loader
Suositeltava

Tärkein

Teratoma

Krooninen lymfosyyttinen leukemia

Krooninen lymfosyyttinen leukemia - pelottava diagnoosi, mutta älä epäröi. Voit elää melko hyvin tämän taudin kanssa.

Krooninen lymfosyyttinen leukemia on tila, jossa tuotetaan monia valkosoluja. Se on yleisempää yli 60-vuotiailla. Tauti kehittyy hyvin hitaasti ja oireita, kuten anemiaa, veren ongelmia tai infektioita, ei ehkä havaita taudin ensimmäisinä vuosina.

"Krooninen lymfosyyttinen leukemia, kuten nimestä ilmenee, on hitaasti kehittyvä sairaus, voit elää sen kanssa ja edes olla tietämättömiä siitä, ja elää melko hyvin. Tauti on yleisempi miehillä kuin naisilla, ja se on yleisempi länsimaissa kuin kolmansissa maissa. Ehkä siksi, että potilaita ei yksinkertaisesti tutkita. Tämän tyyppinen leukemia eroaa muista, koska henkilö voi diagnosoida, mutta välitöntä puuttumista ei tarvita, toisin kuin useimmat onkologiset tai hematologiset sairaudet. Lääkärit valvovat vain taudin kulkua. Ja vain tiettyjen oireiden alkamisen jälkeen ne alkavat hoitaa, "kertoo onkologi Nadav Schreib.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian oireet

Kuten edellä todettiin, taudin ilmeneminen alkuvaiheessa heikkenee, ja se voi mennä huomaamatta. Vähitellen kroonisen lymfosyyttisen leukemian kehittymisen aikana perifeerisessä veressä, imusolmukkeissa ja luuytimessä kasautuvat kasvainlymfosyytit, jotka voidaan havaita vertaanalyysillä.

Varhainen oireet ovat:

  • turvonnut imusolmukkeet
  • väsymys johtuu pääasiassa anemiasta
  • kuume
  • usein tulehduksia
  • ruokahaluttomuus ja paino
  • yöhikoa
  • paine vasemmalla kylkiluutin alla (pernan laajeneminen)
  • luun särky

Myöhemmissä vaiheissa veren muodostumisen häiriöiden kehittämisessä.

Taudin diagnosointi - kuvan numero 1 "> Taudin diagnosointi

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian diagnoosin vahvistamisprosessi menee läpi useita vaiheita:

Verikokeessa leukosyyttien määrä. Verikoe näyttää yleensä merkittävän määrän lymfosyyttien lisääntymisen. Mikroskoopin alla ne näyttävät normaalilta ja lisätutkimuksia tarvitaan diagnoosin vahvistamiseksi.

Perifeerisen veren ja luuytimen solututkimus. Tutkimus auttaa tunnistamaan taudin immunologiset markkerit, sulkemaan pois muita tauteja ja tekemään ennustuksen taudin kulusta.

Imusolmukkeen biopsia. Tämän tutkimuksen avulla voit tutkia kangasta tarkasti.

Kroonisen lymfosytoosin vaiheet

Tällä hetkellä kroonista lymfosytoosia on kolme vaihetta:

  • Vaihe A: vahinkoa enintään kahdelle imusolmukeryhmälle. Ilman trombosytopeniaa ja anemiaa.
  • Vaihe B: vahinko 3 tai useampaan imusolmukeryhmään. Ilman trombosytopeniaa ja anemiaa.
  • Vaihe C: trombosytopenia ja / tai anemia, riippumatta siitä, kuinka paljon imusolmukeryhmät ovat.

Jos on olemassa useita muita oireita, kirjaimelle voidaan lisätä roomalaisia ​​numeroita:

· I - lymfadenopatian esiintyminen

· II - laajennettu perna

· III - anemian esiintyminen

· IV - trombosytopenian esiintyminen

Kroonisen lymfosytoosin hoito - kuvan numero 1 "> Kroonisen lymfosytoosin hoito

Toisin kuin muut onkologiset sairaudet, tautia ei hoideta varhaisessa vaiheessa. Hoito alkaa yleensä taudin etenemisen merkkien alkamisen jälkeen:

  • Lymfosyyttien määrän nopea lisääntyminen veressä
  • Turvotut imusolmukkeet
  • Pernan huomattava laajeneminen
  • Trombosytopenian ja / tai anemian eteneminen
  • Tuumorin myrkytyksen oireiden ilmaantuminen (yöhikoilu, vaikea heikkous, painon ja ruokahaluttomuus)

Hoitoon valittavien päätösten tekeminen on tehtävä tarkkojen diagnoosiin liittyvien tietojen perusteella ja ottaen huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian hoidon ennuste

Useimmille potilaille ennuste on varsin hyvä. Monet heistä voivat jatkossakin nauttia elämästä monien vuosien ajan, saada hoitoa ja joissakin tapauksissa ilman sitä. Huolimatta siitä, että krooninen lymfosyyttinen leukemia on parantumaton, taudin alkuvaihe voi kestää pitkään. Vaiheiden B ja C hoito johtaa usein remissioon. Lääkäri voi antaa tarkemman ennusteen ottaen huomioon erityiset olosuhteet.

Lymfosyyttisen leukemian hoito on lääketieteen kehittymisalue. Uusia progressiivisia lääkkeitä ja lähestymistapoja taudin hoidossa esiintyy jatkuvasti ja edellä esitetyt tiedot ovat vain yleistietoja sairaudesta. Uudet lääkkeet, jotka ovat ilmestyneet viime vuosina, lupaavat parantamaan ennustetta taudin hoidossa.

Lifosyyttisen leukemian elinajanodote

Monille ihmisille lymfosyyttisen leukemian tai verisolun diagnoosi kuulostaa lausuntatavalta. Mutta harvat tietävät, että viimeisten 15 vuoden aikana lääketieteessä on ilmestynyt voimakas lääketieteellinen arsenaali, jonka ansiosta on mahdollista saavuttaa pitkän aikavälin remissio tai niin sanottu "suhteellinen hoito" ja jopa farmakologisten lääkkeiden peruuttaminen.

Mikä on lymfosyyttinen leukemia ja mitkä ovat sen syyt?

Se on syöpä, johon vaikuttavat leukosyytit, luuytimesi, perifeerinen veri ja prosessissa mukana imusolmukkeet.

Tutkijat ovat taipuvaisia ​​uskomaan, että taudin syy on geneettisellä tasolla. Erittäin voimakas niin sanottu perheen alttius. Uskotaan, että taudin kehittymisen riski seuraavassa sukulaisessa, nimittäin lapsilla, on 8 kertaa suurempi. Samaan aikaan ei havaittu mitään spesifistä geenia, joka aiheutti taudin.

Tauti on yleisin Amerikassa, Kanadassa, Länsi-Euroopassa. Lymfosyyttinen leukemia on melkein harvinaista Aasiassa ja Japanissa. Aasialaisten maiden edustajien joukossa, jotka ovat syntyneet ja kasvaneet Amerikassa, tämä tauti on erittäin harvinaista. Tällaiset pitkän aikavälin havainnot johtivat siihen johtopäätökseen, että ympäristötekijät eivät vaikuta taudin kehittymiseen.

Lymfosyyttinen leukemia voi myös kehittyä toissijaisena sairaudena sädehoidon jälkeen (10% tapauksista).

Uskotaan, että jotkut synnynnäiset poikkeavuudet voivat aiheuttaa taudin kehittymisen: Down-oireyhtymä, Wiskott-Aldrichin oireyhtymä.

Taudin muodot

Akuutti lymfosyyttinen leukemia (ALL) on syöpä, jota morfologisesti edustavat kypsymättömät lymfosyytit (lymfoblasit). Ei ole erityisiä oireita, joista voidaan tehdä yksiselitteinen diagnoosi.

Krooninen lymfosyyttinen leukemia (CLL) ─ kasvain, joka koostuu kypsistä lymfosyyteistä ─ monivuotinen hidas tauti.

oireet

LL: n ominaispiirteet:

  • perifeeristen imusolmukkeiden, maksan, pernan lisääntyminen;
  • liiallinen hikoilu, ihon ihottuma, lievä lämpötilan nousu:
  • ruokahaluttomuus, laihtuminen, krooninen väsymys;
  • heikkous lihaksissa, kipu luissa;
  • immuunipuutos - kehon immunologinen reaktiivisuus häiriintyy, infektiot liittyvät;
  • immuuni hemolyysi - punasolujen vaurio;
  • immuuni trombosytopenia - johtaa verenvuotoon, verenvuotoon, verta virtsassa;
  • toissijaiset kasvaimet.

Lymfosyyttisen leukemian vaiheet taudin muodon mukaan

  1. Ensisijainen hyökkäys - ensimmäisten oireiden kesto, lääkäriin pääsy, tarkka diagnoosi.
  2. Remissio (oireiden heikkeneminen tai katoaminen) tapahtuu hoidon jälkeen. Jos tämä aika kestää yli viisi vuotta, potilaalle diagnosoidaan täysi toipuminen. Kuitenkin kuuden kuukauden välein sinun on suoritettava kliininen veriarvon tutkimus.
  3. Relapse - taudin jatkuminen ilmeisen elpymisen taustalla.
  4. Resistenssi - kemoterapian vastustuskyky ja vastustuskyky, kun useat hoitokurssit ovat epäonnistuneet.
  5. Varhainen kuolleisuus - potilas kuolee kemoterapeuttisten lääkkeiden käytön alussa.

CLL: n vaiheet riippuvat veriparametreista ja imusolmukkeiden (pään ja kaulan imusolmukkeiden, niveltulehduksen, pernan, maksan) osallistumisasteesta patologisessa prosessissa:

  1. Vaihe A - patologia kattaa alle kolme aluetta, voimakas lymfosytoosi, riski on alhainen, selviytymisaste on yli 10 vuotta.
  2. Vaihe B - kolme tai useampia alueita, lymfosytoosi, kohtalainen tai välillinen riski, selviytymisnopeus 5-9 vuotta.
  3. Vaihe C - kaikki kärsivät imusolmukkeet, lymfosytoosi, trombosytopenia, anemia, suuri riski, eloonjäämisnopeus 1,5-3 vuotta.

Mitä diagnoosiin sisältyy?

Diagnoosin vakiotutkimukset:

  1. Kliiniset tutkimusmenetelmät - yksityiskohtainen verikoke (leukosyyttinen kaava).
  2. Leukosyyttien immuunifenotypiointi - soluille ominainen diagnoosi (määrittää tyypin ja toiminnallisen tilan). Tämä antaa meille mahdollisuuden ymmärtää taudin luonne ja ennustaa sen jatkokehitystä.
  3. Luuydin trepanobiopsi - punkturoi täydellisen fragmentin luuytimeen. Jotta menetelmä olisi mahdollisimman informatiivinen, otetun kankaan on säilytettävä sen rakenne.
  4. Sytogeneettinen tutkimus on pakollinen oncohematologiassa. Menetelmä esittää luuydinsolujen kromosomien analyysin mikroskoopilla.
  5. Molekyylibiologinen tutkimus - geeni-diagnostiikka, DNA- ja RNA-analyysi. Se auttaa diagnosoimaan sairauden alkuvaiheissa, suunnittelemaan ja perustelemaan jatkokäsittelyä.
  6. Veren ja virtsan immunokemiallinen tutkimus - määrittää leukosyyttien parametrit.

Taudin ulkoinen ilmenemismuoto

Lymfosyyttisen leukemian moderni hoito

Lähestymistapa ALL: n ja CLL: n hoidossa on erilainen.

Akuutin lymfosyyttisen leukemian hoito tapahtuu kahdessa vaiheessa:

  1. Ensimmäisessä vaiheessa pyritään saavuttamaan vakaa remissio tuhoamalla epänormaaleja leukosyyttejä luuytimessä ja veressä.
  2. Toinen vaihe (post-remissiohoito) - inaktiivisten leukosyyttien tuhoutuminen, joka tulevaisuudessa voi johtaa uusiutumiseen.

Standardin käsittelyvaihtoehdot ALL:

Systemaattiset (lääkkeet päästävät yleiseen verenkiertoon), intratekaali (kemoterapia huumeet ruiskutetaan spinal kanavaan, jossa aivo-selkäydinneste sijaitsee), alueelliset (lääkkeet vaikuttavat tiettyyn elimeen).

Se on ulkoista (säteilytys erityislaitteella) ja sisäinen (hermeettisesti pakattujen radioaktiivisten aineiden sijoittaminen kasvaimeen itsessään tai sen lähellä). Jos on olemassa riski kasvaimen leviämisestä keskushermostoon, käytetään ulkoista sädehoitoa.

Luuytimen tai hematopoieettisen kantasolujen siirto (verisolujen esiasteet).

Sen tarkoituksena on palauttaa ja stimuloida potilaan koskemattomuutta.

Luuytimen palautuminen ja normalisointi tapahtuu aikaisintaan kaksi vuotta kemoterapiahoidon jälkeen.

CLL: n hoitoon käytetään kemoterapiaa ja ITC-hoitoa - tyrosiinikinaasi-inhibiittoreita. Tutkijat ovat tunnistaneet proteiinit (tyrosiinikinaasit), jotka edistävät valkosolujen kasvua ja suurta tuotantoa kantasoluista. ITC-lääkkeet estävät tämän toiminnon.

Taudin ulkoinen ilmenemismuoto

Ennustaminen ja elinajanodote

Syöpä kuolevuudessa on toiseksi maailmassa. Lymfosyyttisen leukemian osuus näissä tilastoissa ei ylitä 2,8%.

Se on tärkeää!

Akuutti muoto kehittyy pääasiassa lapsilla ja nuorilla. Suunnitellun innovatiivisen hoitotekniikan suotuisan kehityksen ennuste on erittäin korkea, ja se on yli 90 prosenttia. 2-6 vuoden iässä on lähes 100% elpyminen. Mutta yksi edellytys on täytettävä - oikea-aikaisesti etsiminen erikoissairaanhoidosta!

Krooninen on aikuisen sairaus. Potilaiden ikäryhmään liittyvä tauti on selkeästi kehittynyt. Mitä vanhempi henkilö on, sitä suurempi veren syöpä todennäköisyys. Esimerkiksi 50 vuoden aikana 4 tapausta 100 000 ihmiselle on kirjattu, ja 80 vuodessa tämä on jo 30 tapausta samalle henkilölle. Taudin huippu putoaa 60 vuoteen. Lymfosyyttinen leukemia on yleisempi miehillä, tämä on 2/3 kaikista tapauksista. Seksuaalisen eriytymisen syy ei ole selvä. Krooninen muoto on parantumaton, mutta kymmenvuotisen eloonjäämisen ennuste on 70% (vuosien varrella tauti ei koskaan palau).

Krooninen lymfosyyttinen leukemia aikuisilla

Krooninen lymfosyyttinen leukemia aikuisilla

  • Kansallinen hematologinen yhdistys Venäjän ammattiyhdistys hematologiasta

Sisällysluettelo

Avainsanat

  • Krooninen lymfosyyttinen leukemia
  • Pieni B-lymfosyyttien lymfooma
  • rituksimabi
  • Ibrutinib
  • 1. rivin hoito
  • 2. rivin hoito

Luettelo lyhenteistä

CLL - krooninen lymfosyyttinen leukemia

LML - lymfooma pienistä lymfosyytteistä

MVL - monoklonaalinen B-solulymfosytoosi

IFT - immunofenotyypit virtaussytometrillä

CT-skannaus - laskennallinen tomografia

Ultrasound - ultraääni

MRI - magneettiresonanssikuvaus

DLV - B-solulymfooma

LH - Hodgkinin lymfooma

CP - Richterin oireyhtymä

IIP - Kansainvälinen ennusteindeksi

Ehdot ja määritelmät

Krooninen lymfosyyttinen leukemia on pienien imusolujen B-solukasvain. Krooninen lymfosyyttinen leukemia ja pieni lymfosyyttilymfooma ovat biologisesti yksi tuumori. Ero niiden välillä on se, että krooninen lymfaattinen leukemia veressä on merkittävä lymfosytoosi (> 5000 monoklonaalinen B-lymfosyytit), kun taas lymfooma pieni lymfosyyttinen (LML) oireenmukainen lymfosytoosi ei, huolimatta imusolmukkeiden, pernaan, luuytimeen.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian kansainvälinen prognostiikkaindeksi (MPI) perustuu viiteen parametriin:

del (17p) ja / tai TP53-mutaatioiden läsnäolo,

immunoglobuliinin vaihtelevan alueen geenien mutaatioasema,

1. Lyhyt tiedot

1.1 Määritelmä

Krooninen lymfosyyttinen leukemia on pienien imusolujen B-solukasvain. Krooninen lymfosyyttinen leukemia ja pieni lymfosyyttilymfooma ovat biologisesti yksi tuumori. Ero niiden välillä on se, että krooninen lymfaattinen leukemia veressä on merkittävä lymfosytoosi (> 5000 monoklonaalinen B-lymfosyytit), kun taas lymfooma pieni lymfosyyttinen (LML) oireenmukainen lymfosytoosi ei, huolimatta imusolmukkeiden, pernaan, luuytimeen.

1.2 Etiologia ja patogeneesi

CLL: n etiologiaa ei tunneta, retrovirusten ja geneettisten tekijöiden merkitystä on käsitelty. Patogeneesin kroonisen lymfosyyttisen leukemian aiheuttama proliferaatio klooni transformoitujen lymfosyyttien, mikä johtaa kasvuun imusolmukkeissa, muut imukudokseen, luuytimen progressiivinen lymfaattisen tunkeutumisen normaaliin siirtymä hematopoieesia.

1.3 Epidemiologia

Krooninen lymfosyyttinen leukemia (CLL) on yleisin aikuisten leukemia. Euroopan maissa sen taajuus on 4: 100 000 vuodessa ja liittyy suoraan ikään. Yli 80-vuotiaiden henkilöiden määrä on> 30: 100 000 vuodessa. Keskimääräinen ikä diagnoosin aikaan Euroopan maissa on 69 vuotta. Aasian maissa CLL on paljon harvinaisempi. Venäjän federaatiossa CLL havaitaan harvemmin ja mediaani ikä diagnoosin aikaan on 62 vuotta, mikä on suhteessa venäläisten lyhytaikaiseen elinajanodoteeseen.

1.4 Koodaus ICD 10: ssä

S91.1

1.5 Luokittelu

CLL voidaan luokitella asteittain (I-III), lymfadenopatian luonteen, sytogeneettisten häiriöiden, autoimmuuniskomplikaatioiden, riskiryhmien jne. Läsnäololla / poissaololla. Parhaiten luokiteltu vaiheittain Binetin mukaan.

1.6 Stage, diagnoosiformulaatio

Parhaimmillaan Binetin mukaan (taulukko 1).

Taulukko 1. Binetin vaihe CLL

Median eloonjääminen, kuukausia

% potilaista avajaisissa

Hb> 100 g / l, verihiutaleet> 100? 109 / l

Hb> 100 g / l, verihiutaleet> 100? 109 / l

Vaikuttava> 3 imusuoja-alueet *

Mahdolliset mitta-arvot

CLL: n diagnosoinnin koostumus koostuu viidestä osasta:

Vaihe Binet-luokituksen mukaisesti (tällä hetkellä ilmoitettu). Diagnoosissa suositellaan huomattavaa lymfadenopatiaa (koko> 5 cm, konglomeraattien muodostuminen).

Riskiryhmän CLL osoittaminen kansainvälisellä prognostiikkaindeksillä. Jos tunnetaan vain TP53-tila, on suuri riski.

Tietoa aikaisemmasta hoidosta.

Vaihe: ilman merkkejä hoidosta, remisioista, varhaisesta relapsoinnista, myöhäisestä rappeutumisesta (ensimmäinen, toinen, n-th), eteneminen.

Diagnoosi osoittaa, mikä on välttämätöntä nykyisen tilanteen kuvaamiseksi ja hoidon lopettamisesta.

Esimerkkejä CLL: n diagnoosin muodostumisesta:

CLL, vaihe A, MPI 0, ilman merkkejä hoidosta;

CLL, vaihe B, MPI 4, massiivinen vatsan lymfadenopatia, suuri riski;

CLL, vaihe B, MPI 5, kunto kuuden FC-kurssin jälkeen, remissio;

CLL, vaihe A, kunto klorambusiilihoidon jälkeen, eteneminen;

CLL, vaihe C, MPI 3, autoimmuuni hemolyyttinen anemia II vakavuus;

CLL, vaihe C, kunto FCR: n viiden kurssin jälkeen, kuusi R-CHOP-kurssia, alemtuzumab monoterapia, kolmas relapsi. Keuhkojen aspergilloosi.

1.6. Kliininen kuva

Kliiniset merkit määräytyvät taudin vaiheen, komplikaatioiden, jne. Perusteella. Siksi kliiniset oireet voivat olla poissa sairauden varhaisessa vaiheessa. Kun tauti kehittyy, B-oireita ilmenee - heikkous, väsymys, hikoilu, laihtuminen. Imusolmukkeiden (aluksi enemmän perifeerinen) lisääntyminen, pernan lisääntyminen. Anemian ja trombosytopenian kehittymisen myötä liittyvät oireet näkyvät. Usein merkittävä inflammatoristen tartuntatautien lisääntyminen.

2. Diagnostiikka

2.1. Valitukset ja anamneesi

Valitukset voivat olla poissa ja sitten taudin merkit havaitaan satunnaisella tutkimuksella.

Mikä tahansa lokalisoinnin oireeton turvonnut imusolmukkeet voidaan havaita.

Saattaa olla valituksia heikkoutta, hikoilua, laihtumista.

Elinten ja kudosten osallistumiseen voi liittyä valituksia.

Anamnesis on kerättävä (mukaan lukien perhe).

2.2. Fyysinen tarkastelu

kaikkien saatavilla olevien perifeeristen imusolmukkeiden, maksan, pernan, tonsillien ja suuontelon tutkiminen.

B-oireiden esiintymisen määrittäminen.

tilan määritys ECOG: lla (0-4)

2.3. Laboratoriodiagnoosi

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian diagnoosi edellyttää täydellistä veren määrää ja immunofenototutkimusta, jossa käytetään moniväristä virtaussytometriaa, joka on edullista suorittaa verta. Diagnoosi tehdään, kun yli 1 000 ul: ssa perifeeristä verta havaitaan yli 5 000 monoklonaalista B-lymfosyyttiä.

Jos on olemassa pieni lymfosytoosi, mutta monoklonaalisten B-lymfosyyttien määrä on 10.

On suositeltavaa suorittaa luuytimen biopsia (trepanobiopsi) lymfadenopatian ja / tai sytopenian läsnäollessa [18-25].

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentit: lymfooma histologiaan on perustettu, kun läsnä on diffuusi lymfaattisen proliferata monomorfinen pieni pyöreä solujen tumiin, kromatiinin kokkareista, riippuen kiinnitys ehdot - ilman / kanssa epäselvä tumajyväset, ohutseinämäisellä hiussuonten / pikkusuonten tyyppi; yleensä sijaitsee hajanainen suuri solujen morfologia paraimmunoblastov joskus esillä pseudofollikuliitin (proliferatiivinen keskukset).Jos immunohistokemiallinen tutkimus lymfaattisen proliferatiivinen tunnettu siitä, että ilmentymisen CD20 (heterogeeninen intensiteetti, pääasiassa heikko reaktio kalvo), CD79a, IgM, ydin- ilmentyminen PAX 5, LEF1 (ydinreaktio), ekspressiota CD5 (membraanireaktio) ja CD23 (membraanireaktio), CD43 CD10: n, BCL-6: n, sykliini Dl: n ilmentymisen puuttuessa. LEF1: n ilmentyminen (ydinekspressio) ekspressoidaan voimakkaammin proliferatiivisten keskusten soluissa soluissa, joilla on pro-lymfosyyttien morfologia. Solujen lisääntymiseen keskusten tunnettu voimakkaampi ilmentyminen CD20, IgM, LEF1, joskus osa pseudofollikuliitti soluja (proliferatiiviset keskukset) ilmaisee sykliini D1 - heikko ydinreaktio ilman proliferatiivista aktiivisuutta indeksi Ki-67 - lyhyt, yleensä 5-15% positiivisten solujen vyöhykkeillä diffuusi pienten solujen infiltraatti. Immunohistokemiallisella tutkimuksella parafiinimateriaalista saattaa puuttua CD5-ilmentyminen (jopa 20-25% tapauksista). Pienten solujen B-solulymfoomien variantteja karakterisoidaan BCL-2: n ekspressiolla, IgM: n ja IgD: n ekspressiolla on lymfosyyttisen lymfooman ja vaipan solulymfooman ominaispiirteet. LEF1: n ekspressio on lymfosyyttisen lymfooman ominaispiirre, joka on transformoitu diffuusiin B-soluihin suurten solujen lymfoomaan (Richter-oireyhtymä) ja mahdollistaa differentiaalisen diagnoosin CD5 + diffuusi B-solujen suurten solujen lymfooman kanssa.

On suositeltavaa suorittaa rutiininomainen yleislääkärintarkastus.

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentti: sisältää veren biokemiallisen analyysin, jossa määritetään pakollisesti seuraavat parametrit: LDH, virtsahappo, urea, kreatiniini, kokonaisproteiini, albumiini, bilirubiini, AST, ALT, alkalinen fosfataasi, elektrolyytit, kalsium; hyytyminen; virtsa; veriryhmän ja Rh-tekijän määritys; viruksen hepatiittimerkit B ja C; HIV

2.4. Instrumentaalinen diagnostiikka

On suositeltavaa suorittaa CT, vatsa ja lantion elinten (varjoainetehosteisiin), rintakehän X-ray kaksi uloketta (at kyvyttömyys suorittaa CT), ultraääni perifeerinen imusolmukkeiden, vatsaonteloon ja retroperitoneaalisen solmuja, ja vatsan elinten, PET, EKG: n ja Echo KG. [25-46]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentit: vaikeissa diagnostisissa tapauksissa - erityisesti tapauksissa epätasaisen kasvun eri ryhmien imusolmukkeiden, korkea LDH: n läsnä tai B-oireet, jättää Richter oireyhtymä voi suositella PET: n käytön tunnistamiseksi alueita todennäköinen muutos. Jos lääkeaineen kerääntymisen voimakkuus on selvästi erilainen eri alueilla, on välttämätöntä tehdä aktiivisimmasta biopsia.

2.5. Lisätutkimus, asiantuntijaneuvonta

Jos saatavilla, voidaan suorittaa muita tutkimusmenetelmiä:

Tutkimusta suositellaan suorittamaan sytogeneettinen tutkimus käyttäen FISH-menetelmää 17 (p) deleetiolle [47-55]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentti: 17p-deleetio on tärkein sytogeneettinen merkkiaine, joka vaikuttaa suoraan terapeuttisiin taktiikoihin. On suositeltavaa seuloa 17p: n deleetio kaikissa potilailla, joilla on merkkejä hoidon aloittamisesta ja / tai vakiotavan hoidon tehottomuudesta, erityisesti alle 55-vuotiaille potilaille, joilla voi olla allogeeninen elinsiirto. Minimi epäilys lymfoomasta vaipan vyöhykkeen soluista esitetään tutkimuksessa t (11; 14).

Suositeltava laajennettu tutkimus hepatiitti B -viruksen markkereita, mikä sisältää HBs-antigeenin, vasta-aineen pinta-antigeeni (anti-HBs), vasta-aineita COR-antigeeni (anti-HVcor) ja kvalitatiiviseen määrittämiseen hepatiitti B virus-DNA veressä, suora Coombs [55-59 ]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentti: suoritetaan kaikille potilaille, joiden on määrä antaa vasta-aineita CD20: lle (esimerkiksi rituximabille). Erityistä huomiota kiinnitetään tähän kysymykseen CLL: n suhteen, koska CLL-solut ovat hepatiitti B -viruksen ylimääräinen säiliö. HBV: n aiheuttama piilevä infektio on yleisempi CLL-potilailla. Merkkien merkitys HBV-infektiolle ja ehdotetut toimet on esitetty osassa A3. Suora Coombs-testi suoritetaan estääkseen autoimmuunin hemolyysi.

Luuytimen tutkimusta (myelogrammaa) suositellaan, jos on mahdollista havaita IgVH- ja TP53-mutaatiot

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Huomautuksia: VH-geenimutaatioilla on prognostinen arvo. Tällä hetkellä CLL: n potilaiden ennuste arvioidaan CLL: n kansainvälisellä prognostiikkaindeksillä (ks. Kohta 5.1). Indeksi vaatii beeta-2-mikroglobuliinin arvioinnin, VH-geenien mutaatioaseman sekä sytogeneettisen tutkimuksen. Mahdollisuuksien mukaan näiden indikaattorien määrittelyä suositellaan. Potilailla, joilla on VH-geenien mutaatio, joka on saavuttanut nopean täydellisen vasteen (2-3 syklin jälkeen), on mahdollista vähentää lääkkeiden annoksia tai FCR / BR-syklien määrää. Tällöin tässä potilasryhmässä olevat remissions ovat yhtä pitkiä. TP53-mutaatioilla on sama merkitys kuin 17p-deleetio.

On suositeltavaa tehdä biopsia imusolmukkeesta, luuytimestä, extranodal focus jos epäillään muutosta [56-59]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Huomautuksia: 3-5% CLL-potilaista ja pienistä lymfosyyttien lymfoomasta kehittää diffuusi suuren B-solulymfooman (DL) tai Hodgkinin lymfooman (LH). Suurten solulymfoomien esiintyminen CLL: n taustalla kutsutaan Richterin oireyhtymiksi (CP). Hodgkinin lymfooman esiintymistä CLL: n taustalla kutsutaan Hodgkinin transformaatioksi. Kaikissa tapauksissa, joissa paikallinen nopea lisääntyminen imusolmukkeissa tai merkittävä muutos taudin kliinisessä kuvassa (B-oireiden ilmaantuminen - äkillinen laihtuminen, yöhikoilu), on tehtävä imusolmukkeen, luuytimen tai ekstranodatarkennuksen biopsia. Richterin oireyhtymä todetaan vain histologisen tutkimuksen perusteella.

3. Hoito

3.1 Käyttöaiheet B-solun kroonisen lymfosyyttisen leukemian hoidon aloittamiseksi

Noin 30% potilaista (kaksi kolmasosaa potilailla, joilla on A-vaihe debyyttissä) on hidas asteittainen CLL-taipumus ja niiden elinajanodote on lähellä väestöä. Pienellä ryhmällä potilaita, joilla on hehkuva CLL-hoito, hoito ei ole koskaan välttämätöntä. Tällaisen potilasryhmän läsnäolo tekee odottavan tarkkailun taktiikoista kohtuullisen, kunnes terapian osoitteet tulevat näkyviin.

  • On suositeltavaa aloittaa CLL-hoito seuraavilla kriteereillä IwCLL 2008 - [60-69] mukaisesti. Yksi tai useampia myrkytysoireita:

laihtuminen> 10% ruumiinpainosta 6 kuukauden kuluttua (jos potilas ei ryhtynyt toimenpiteisiin laihtua varten);

heikkous (ECOG? 2, vammaisuus);

alhaisen asteen kuume, jolla ei ole merkkejä tartunnasta;

yöhikoilu, joka kestää yli kuukausi ilman merkkejä tartunnasta.

Lisääntyvä anemia ja / tai trombosytopenia aiheuttama luuydininfiltraation.

Prednisoniin resistentti autoimmuuni anemia ja / tai trombosytopenia.

Pernan suuri koko (> 6 cm: n etäisyydellä rannikolla), selkeä kasvua elimessä.

Massiivinen ja kasvava lymfadenopatia.

Lymfosyyttien kaksinkertaistamisaika (VLE) alle 6 kuukautta.

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentti: AIHA: n tai ITP: n vaiheessa A-potilaat saisivat hoitoa näille komplikaatioille (esim. Prednisoni) eikä leukemian vastaiseen hoitoon. Jos autoimmuuniskomplikaatio reagoi huonosti steroidihoitoon, on mahdollista käyttää CLL-ohjattua immunokemoterapiaa. Oireeton hypogammaglobulinemia ja monoklonaalisen erityksen esiintyminen sinänsä eivät ole merkkejä hoidosta. Negatiivisen ennusteen merkkiaineiden tunnistaminen, mukaan lukien 17p-deleetio, ei ole merkki hoidon aloittamisesta. Jotkut vaiheen A ja 17p: n deleetion saaneet potilaat eivät välttämättä tarvitse pitkään hoitoa (erityisesti potilaita, joilla on somaattisesti hypermatoitu IGVH-geenejä).

3.2 CLL: n hoitoketjut

CLL-potilailla hoidon valitseminen perustuu kolmeen eri tekijäryhmään:

Taudin luonne: kliinisten oireiden vakavuus, epäsuotuisten ennusteiden (17p-deleetio, TP53-mutaatio) esiintyminen;

Potilaan tila: ikä, somaattinen tila, kouristukset, elinajanodotus, joka ei liity CLL: ään;

Hoidossa olevat tekijät: tämän lääkkeen vasta-aiheet, edellisen hoidon vasteen laatu ja kesto sekä aikaisemman hoidon myrkyllisyys.

Krooninen lymfosyyttinen leukemia on parantumaton, ja suurin osa potilaista on vanhuksia. Tältä osin liittyvien sairauksien ikä, määrä ja vakavuus määrittävät hoidon tavoitteet suuremmassa määrin kuin kasvainsolujen biologiset ominaisuudet (paitsi 17p-deleetio- ja TP53-mutaatiot). Siksi potilaiden jakautuminen terapeuttisiin ryhmiin perustuu niiden somaattiseen tilaan ja komorbiditeettiin. Kolme terapeuttista ryhmää. Potilailla, joilla on hyvä somaattinen tila ilman epämuodostumia, on pyrittävä saavuttamaan täydellinen remissio, mikäli mahdollista minimoimalla vähäinen jäljellä oleva sairaus, koska vain tällaiset taktiikat voivat johtaa eliniän odotettuun kasvuun. Ikääntyneillä potilailla, joilla on monia vaikeuksia, on välttämätöntä pyrkiä saavuttamaan kasvaimen tehokas kontrolli, välttäen tarpeetonta toksisuutta. Iäkkäillä potilailla, joilla on elinpotilaita, hoidon tarkoitus on palliatiivinen. Sairauslääketieteellisten sairauksien määrä ja vakavuus - CIRS (kumulatiivinen sairausarviointipiste) on objektiivinen asteikko. Todellisessa kliinisessä käytännössä ei vaadita kumulatiivisen komorbiditeetin indeksin arviointia. Tällä hetkellä "merkittävän komorbiditeetin" käsite ei voi olla objektiivisesti ja toistettavasti määritelty. Tässä suhteessa potilaiden jakautuminen terapeuttisiin ryhmiin määräytyy lääkärin päätöksen perusteella.

3.2.1 Ensilinjan CLL hoito nuorilla potilailla, joilla on hyvä somaattinen tila

  • Primaarisen hoidon suositeltava taso nuorilla potilailla, joilla on hyvä somaattinen tila on FCR-hoito (fludarabiini **, syklofosfamidi **, rituksimabi **) [70-75]

Suositusten I uskottavuus (todisteen luotettavuustaso B)

Kommentti: Tämä suositus perustuu tutkimustuloksiin, jotka osoittavat FC-tilan paremmuuden fludarabiinin monoterapian suhteen, samoin kuin satunnaistetussa tutkimuksessa CLL8, joka ensimmäistä kertaa CLL: n historiassa osoittaa potilaiden yleisen eloonjäämisen kasvua. Vuonna 2016 päivitetyn CLL8-tutkimuksen tulokset osoittivat, että FCR-ryhmässä 4,9 vuoden mediaani-havainto oli 69,4% verrattuna FC-ryhmään 62% (riskisuhde [RR] = 0,68, 95 % Luottamusväli (CI) on 0,535 ± 0,858, p = 0,001). Keskimääräistä ei-progressiivista eloonjäämistä (BPV) potilailla, joilla IGHV-mutaatioita on hoidettu FCR-hoidolla, ei ole saavutettu. MD Andersonin syöpäkeskuksen ensimmäisen FCR-tutkimuksen pitkän aikavälin tulokset viittaavat siihen, että kuuden vuoden yleinen ja epäsuotuisa selviytymisnopeus on 77 ja vastaavasti 51%, mutta FCR-tilaan liittyy epäsuotuisten tapahtumien, erityisesti sytopenian ja tarttuviin komplikaatioihin. Esimerkiksi CLL8-tutkimuksessa havaittiin, että 24- ja 34-prosenttisesti FCR-hoidon saaneilla potilailla leukopenia ja neutropenia oli 3 - 4 asteikolla vakavien myrkyllisyyskriteerien (CTS) mukaan, 25% tarttui infektioiden kehittymiseen 3-4 vakavuuden mukaan. Toksisuuden vähentäminen on mahdollista vähentämällä kemoterapeuttisten lääkkeiden annoksia (FCR-Lite), vähentämällä FCR-kurssien lukumäärää tai korvaamalla fludarabiini ** ja syklofosfamidi ** bendamustiinilla **. Potilaille, joilla ei ole IGVH-mutaatioita ja sytogeneettisiä poikkeamia, jotka liittyvät huonoon ennusteeseen (del (17p), del (11q)), kurssien määrää voidaan vähentää vähentämättä hoidon tehokkuutta. Phase II -tutkimuksen mukaan BR-hoito (bendamustiini + rituksimabi) seuraa neutropenian ilmaantuvuutta ja 3-4 asteen vakavuuden infektioita CTC-asteikolla (10,3 ja 6,8% potilaista, jotka saivat BR-hoitoa ensilinjan hoidossa). CLL10-tutkimus osoitti, että BR-tila on vähemmän myrkyllinen kuin FCR-moodi, vaikkakin vähemmän tehokas. 564 potilasta, joilla oli hyvä somaattinen tila (? 6 pistettä CIRS-asteikolla, kreatiniinipuhdistuma> 70 ml / min) ilman deleetioa 17p, satunnaistettiin kuuteen FCR- tai BR-sykliin. Kokonaisvastetta (GS) molemmissa ryhmissä oli 97,8%. Täydellisten remission taajuus oli korkeampi potilailla, jotka saivat FCR: tä (40,7% vs. 31,5%, p = 0,026). Minimaalisen jäännöstaudin hävittäminen saavutettiin 74,1%: lla potilaista FCR-ryhmässä ja 62,9% BR-ryhmässä (p = 0,024). Keskimääräinen BPV oli myös korkeampi FCR-ryhmässä (53,7 kuukautta verrattuna 43,2, riskisuhde 1,589, 95% CI 1,25-2,079, p = 0,001). Kirjoittajat havaitsivat pieniä eroja esikäsittelypotilasryhmissä. CLL: n variantti ilman IGHV-mutaatioita havaittiin 55%: lla potilaista, jotka saivat FCR: tä ja 68%: lla BR: tä saaneista potilaista (p = 0,003). Yli 70-vuotiaita potilaita oli 14% FCR-ryhmässä ja 22% BR-ryhmässä (p = 0,020), joten BR-ryhmässä oli enemmän potilaita, joilla oli epäedullisempia ennusteita. FCR: llä hoidetuilla potilailla käsittelykeskusten keskimääräinen lukumäärä oli pienempi (5,27 vs. 5,41, p = 0,017). Neutropenia ja infektiiviset komplikaatiot luokassa 3-4 olivat huomattavasti useammin kirjattuja FCR-ryhmässä (87,7% vs. 67,8%, p 6 pistettä CIRS-asteikolla ja / tai kreatiniinipuhdistuma 6). Potilaiden mediaani-ikä oli 73 vuotta (70% potilaista oli yli 70-vuotiaita), 45% potilaista oli vaiheen III tai IV mukaan Rai, 20% oli 11q22.3 deleetio. Tutkimus osoitti, että ibrutinibi oli merkittävässä asemassa verrattuna klorambusiiliin kaikilta osin. BPV: n lisääntyminen osoitettiin ibrutinibin saannin ollessa 92,5% 24 kuukauden kuluessa (klorambusiiliryhmässä, BPV-mediaani oli 15 kuukautta) ja kuoleman riski laski 84%. Ibrutinibihoitoa ensimmäisellä rivillä ei seurannut haittavaikutusten merkittävää lisääntymistä eikä vaadi potilaiden oleskelua sairaalassa. Keskimääräinen seuranta potilaista, jotka saivat ibrutinibia 24 kuukauden ajan, havaittiin vain kolmella potilailla.

Yhdysvaltojen terveysviranomaiset hyväksyivät ibrutinibin hoidettaessa CLL-potilaita ensimmäisen linjan hoitoon ja sisällytettiin NCCN-suosituksiin ikääntyneiden potilaiden ensilinjan hoitona. Toukokuussa 2016 Ibrutinibi rekisteröitiin ensimmäisen linjan hoitoon aikuisille CLL-potilaille Venäjällä.

3.2.3 Iäkkäiden CLL-potilaiden hoito

Seniili-ikäisten potilaiden ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on alhainen elinajanodote ikääntymisen, elinpotilanteen ja vaikeiden samanaikaisten sairauksien vuoksi. Hoidon valinta tässä ryhmässä määräytyy nykyisen kliinisen tilanteen mukaan. Tee optimaalisesti vähiten toksisia hoitovaihtoehtoja. Hoidon tarkoitus on palliatiivinen.

3.3 Tukihoito CLL: lle

Tähän saakka julkaistiin useita tutkimuksia CD20-vasta-aineiden käytöstä CLL: n ylläpitohoitona. Tehokkuustutkimus viittaa siihen, että kun osittainen remissio saavutetaan, todetaan veren tai luuytimen jäljellä oleva CLL-solupopulaatio, rituximabin ylläpitohoito voi lisätä aikaa relapsiin. Ranskalaisessa tutkimuksessa FC4R6 raportoidut tiedot viittaavat siihen, että rituximabilla ylläpitohoito lisää BPV: n, mutta ei RH: ta, ja johtaa neutropenian merkittävään lisääntymiseen ja infektioiden lukumäärään. Venäjän hematologisen seuran asiantuntijakomitea ei ole yksimielinen asiasta.

3.4. CLL: n toisen ja seuraavien rivien käsittelyn valinta

Relapsien hoidon valinta riippuu seuraavista tekijöistä:

ensilinjan hoito;

relapsien aika;

kliininen kuva relapsissa.

Potilaita, joilla on varhaista toistumista, ohjaavat suositukset, jotka on esitetty kohdassa "Riskitön CLL-hoito".

Potilailla, joilla on myöhäinen relapsi, valinta riippuu ensilinjan hoidosta. Toistuvat fludarabiinipitoiset kurssit ovat mahdollisia edellyttäen, että ensimmäisen linjan hoidon aikana ei havaittu merkittävää toksisuutta - vaikeita pitkittyneitä sytopenioita, jotka johtivat monien kuukausien hoito-keskeytymiseen ja vakavien tarttuvien komplikaatioiden kehittymiseen. Toisen rivin hoitona voit palata samaan malliin. Jos hoito suoritettiin aiemmin FC-ohjelman mukaisesti, FCR: tä voidaan käyttää toisena rivinä. Sytopeniasta kärsivillä potilailla R-HDMP-hoito (rituximabi yhdessä suurien steroidien annosten kanssa) voi olla tehokas. Vaiheen II tutkimukset antoivat vakuuttavia todisteita BR-järjestelmän tehokkuudesta (bendamustiini + rituksimabi). Potilaat, jotka ovat aiemmin saaneet klorambusiilia, bendamustiini, BR ja FCR-Lite -hoito voivat olla tehokkaita.

Kolmen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että ibrutinibi on erittäin tehokas CLL: n relapsien hoidossa. Ibrutinib-monoterapian teho potilailla, joilla on relapseja, on 71-90%. Bendamustiinin, rituximabin ja ibrutinibin (iBR) yhdistelmän tehokkuus ylittää merkittävästi BR-hoitokäytännön tehokkuuden potilailla, joilla ei ole 17p-deleetioa. BP-keskimääräinen potilas potilailla, jotka saivat BR-hoitoa, oli 13,3 kuukautta, kun taas iBR-ryhmässä mediaani ei saavutettu (2-vuotinen BPV oli 75%). Kansainvälisen tutkijaryhmän kahden erilaisen kokeen tulosten epäsuora vertailu osoittaa, että ibrutinibin monoterapia ja iBR-hoito ovat vertailukelpoisia toistuvissa CLL-potilailla. Nämä tiedot tarvitsevat vahvistusta satunnaistetussa tutkimuksessa, mutta lisäksi korostavat lääkkeen tehokkuutta. Ibrutinibi on suhteellisen tehokas potilaille, joilla on suuri riski, potilailla, joilla on merkkejä huonosta ennusteesta (refraktiivisuus puriinianalogeihin, epäsuotuisat kromosomipoikkeavuudet). Näiden tutkimusten tärkeä johtopäätös on se, että nopeampi ibrutinibihoito aloitetaan, sitä tehokkaampi se on. Viimeisimmät HELIOS-tutkimuksen tulokset osoittavat, että BPW2 (progressiivinen selviytyminen uudelleenkäsittelyn jälkeen) on parempi iBR: llä kuin BR: llä. Samaan aikaan ibrutinibi on vähemmän myrkyllistä kuin muiden CLL: n hoitoon suositeltujen lääkkeiden mahdolliset yhdistelmät. Niinpä Ibrutinib-monoterapiaa tai kemoterapian yhdistelmiä voidaan tehokkaasti käyttää potilaille, joilla on kroonisen lymfosyyttisen leukemian / pienen lymfosyyttien lymfooman uusiutuminen.

Näiden suositusten kolmannen ja seuraavien rivien terapian valintaa ei säännellä.

3.5. CLL: n sädehoidon indikaatiot

Sädehoidon käyttöä CLL: n ainoana ja ensisijaisena hoitona ei suositella.

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Huomautus: itsenäisenä hoitomenetelmänä sädehoitoa ei tule käyttää CLL: n hoitoon. Tätä menetelmää voidaan kuitenkin käyttää hoidettaessa taudin paikallisia ilmenemismuotoja (huomattavat kohtuulliset imusolmukkeet yhdellä vyöhykkeellä). Tätä menetelmää voidaan käyttää kontrolloimaan taudin paikallisia fokaaleja odotettavissa olevilla havainnoilla potilailla. Tässä tapauksessa säteilytetyt alueet altistuvat 5-20 Greyn annokselle. Edistyksellisempää sädehoitoa voidaan käyttää hoidettaessa uusiutuneita potilaita, jotka saivat monia hoitovaihtoehtoja.

3.6. Korkean riskin CLL: n hoito

Korkea riskiryhmämäärittely

17p-deleetion tai TP53-mutaation esiintyminen potilailla, joilla on merkkejä hoidon aloittamisesta.

Etenemistä hoidon tai fludarabin- bendamustiinin sisältävät hoito-ohjelmat (F, FC, FCR, FCM, FMCR, BR), sillä ehdolla, että hoito suoritettiin noudattaen riittävä ajoituksen ja annokset (ei johdu etenemisen epäonnistuminen hoidon toksisuuden takia).

Relapse 24-36 kuukauden kuluttua yhdistelmä-immunokemoterapian aloittamisesta (tilat BR, FR, FCR, FCM).

3.6.2 Korkean riskin CLL-potilaiden hoito

Potilaille, joilla on CLL, erityisesti ne, joilla on deleetio 17p ja / tai mutaatio TP53-geenin oli merkittävästi tehokkaampi kanssa uusien lääkeaineiden, joiden tarkoituksena on esto solunsisäisten entsyymien, jotka säätelevät signaalien yli signaalitien B-solureseptorin (Bruton tyrosiinikinaasin ja fosfatidyyli-3 -kinazy). Venäjällä on tällä hetkellä rekisteröity vain ibrutinibi **. PI3K-inhibiittorilla ei ole rekisteröintirekisteröintiä, joten sitä ei käsitellä suosituksissa.

  • Suositeltava inhibiittori BTK Ibrutinib ** osoittaa tehokasta potilailla, joilla on CLL: n uusiutumattomia ja tulenkestäviä muotoja. Ibrutinibi ** - ensimmäisen rivin hoitovaihtoehtona potilaille, joilla on 17p-deleetio / TP53-mutaatio, sekä potilaille, joilla on varhaista relapsiota ja refrakterisuutta FCR: lle [17-23]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Kommentti: 17p-deleetio ja TP53-mutaatio näyttävät säilyttävän negatiivisen vaikutuksensa prognostisena tekijänä, koska tällaisten potilaiden hoidon tulokset ovat laadultaan ja kestoltaan huonompia sellaisten potilaiden hoidon tuloksista, joilla ei ole näitä häiriöitä. Kuitenkin tulokset, jotka saivat ibrutinibihoitoa potilailla, joilla oli 17p-deleetio / TP53-mutaatio, ovat parempia kuin kaikki tässä potilasryhmässä koskaan käyttämät hoitovaihtoehdot. Ibrutinibi on hyväksytty Venäjän federaatiossa aikuispotilailla, joilla on krooninen lymfosyyttinen leukemia. Ibrutinibin saatavuus edellyttää indikaatioiden ja optimaalisen ajoituksen tarkistamista hematopoieettisten kantasolujen allogeenisen transplantaation suorittamiseksi. Aikaisemmin potilaat, joilla oli siirretty 17p / TP53-mutaatio, saivat tämän menettelyn ensimmäisessä remissiossa. Tällä hetkellä terapian valinta on ibrutinibi **, kunnes maksimaalinen vaste saavutetaan. Allogeeninen HSCT voidaan suorittaa ajanhetkellä, jolloin maksimaalinen vaste saavutetaan. On huomattava, että maksimaalinen vaste kasvainsolujen katoamisen muodossa luuytimestä voidaan saavuttaa pitkän käyttöiän jälkeen ibrutinib ** - vuoden tai kauemmin. Yhdysvalloissa ja eräissä Euroopan maissa allogeeninen elinsiirto suoritetaan potilailla, joilla on uusiutuminen ja 17p-deleetio (ei ensimmäisellä rivillä, kuten aikaisemmin suositellaan).

Olisiko allogeeninen luuydinsiirto lykättävä, kunnes taudin uusiutuminen ei ole selvää.

Aiemmin alemtutsumabia ja ofatumumabia suositellaan heikentävän potilaan hoidossa. Ofatumumabi on monoklonaalinen vasta-aine CD20: lle, joka on rekisteröity Venäjän federaatiossa vuonna 2014 ilmaisun "tulenkestävän CLL: n" mukaisesti. rekisteröinti tutkimus oli perustana W. Wierda ja A. Osterborg, joka osoitti, että ofatumumabi on tehokas hoidettaessa CLL tulenkestävän fludarabiinille, myös potilailla, joilla on suuri kasvaimen massa. "Resonate-1" -tutkimuksen tulokset osoittavat, että toatumumabin monoterapia on uusiutumattomuus ja refraktorisuus fludarambiinilla, on paljon vähemmän tehokasta kuin ibrutinibin monoterapia. Alemtutsumabin ja ibrutinibin vertailevien tutkimusten tuloksia ei ole julkaistu, mutta alemtutsumabin korkea toksisuus ja retrospektiiviset vertailut viittaavat siihen, että tämä lääke ei ole optimaalinen valinta suuririskisten potilaiden hoidossa.

  • Suositellaan korkean riskin potilaille (primääriset potilaat, joilla on 17p-deleetio tai TP53-mutaatio tai refraktiokykyiset potilaat) käyttäen ibrutinibia ennen etenemistä tai sietämätöntä toksisuutta. [37-42]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Suositeltava allogeenisen luuytimensiirron kaikilla potilailla, joilla on suuri riski KLL, joilla on mahdollisuus toteuttaa sitä (somaattiset sohranny nuoren potilaan läsnäolo luovuttajalle tai mahdollisuus valita eillä). [37-42]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

Suositeltava transplantaatio ibrutinibihoidon maksimaalisen vaikutuksen aikana. Vaikutuksen arvioinnissa tulisi kuitenkin käydä läpi vähäinen jäännöstaudit luuytimessä. [37-42]

Suositusten I uskottavuus (todistusaineiston luotettavuus A)

3.7. Potilaan hoidon taktiikka ja CLL: n hoito Richterin oireyhtymän kanssa

Richterin oireyhtymän epäilys perustuu kliinisiin tietoihin:

imusolmukkeiden asteittainen kasvu;

antibiootti- ja antimykoosi-resistentti kuume;

merkittävä laihtuminen;

korkea LDH;

Kaikki nämä merkit voidaan havaita potilailla, joilla ei ole transformoitua kasvainta, joten pakollista biopsiaa suositellaan. PET: n suositeltu käyttö CLL: lle vain CP: n diagnosoinnissa. Yleensä CP-potilaiden imusolmukkeiden vaurion luonne ei ole sama. PET: n avulla voit valita optimaalisen imusolmukkeen biopsiaan. Lisäksi PET voi olla tärkeä tunnistaa Richterin oireyhtymän ekstranodalinen lokalisointi. Kroonista lymfosyyttistä leukemiaa yleensä karakterisoidaan deoksifluoroglukoosin (DFG) alhaisen kerääntymisasteen vuoksi, joten intensiivisen kerääntymisen toteaminen voi osoittaa transformaatiota. FGD: n standardoitua talteenottotasoa (SUV), joka sallii syrjäyttää CP: n, ei ole määritelty. Bruzzi et ai. todettiin, että SUV-tasolla yli 5, herkkyys ja negatiivinen ennustuskyky olivat 91% ja 97% vastaavasti. Samanlaisia ​​tietoja saatiin muissa tutkimuksissa. A. Michalletin mukaan optimaalinen taso on SUV> 10. Positiivinen ennustuskyky (histologisesti todetun CP: n tapausten suhde positiivisten PET-tulosten määrään) näiden tutkimusten mukaan on alhainen ja vaihtelee 38-53 prosentista. Tämä johtuu siitä, että PET ei salli erottua CP: stä infektiosta, toisesta hematologisesta kasvaimesta tai CLL: stä, jolla on suuri aviditeetti DFG: lle. Ehdotetaan rajavyöhykkeen 5 käyttöä biopsiaan ottaen huomioon PET: n tulokset. PET: n suorittaminen Richter-oireyhtymän epäilemättä ei ole suositeltavaa.

CP: n potilaiden tärkein prognostinen tekijä on klonaalinen suhde alkuperäiseen CLL-klooniin. Tosiasiallisesti muuttuneessa taudissa ennuste on epäsuotuisa, diagnoosin keskimääräinen elinajanodote diagnoosin jälkeen on 6-24 kuukautta.

Richterin oireyhtymän hoitoa ei ole kehitetty. Eri järjestelmiä on käytetty, mukaan lukien R-CHOP, CFAR, OFAR, R-Hyper-CVXD / R-Mtx-ara-C, mutta tulokset ovat epätyydyttävät. De novo DLC: n avulla paras valinta on R-CHOP tai DL: n vaihtoehtoinen tila. Tähän päivään mennessä on julkaistu useita raportteja tehokkuudesta SR ibrutinibin hoidossa, joten transformoidusta CLL: stä voidaan valita R-CHOP + ibrutinibi. Ibrutinibi näissä tapauksissa on määrätty annoksella 560 mg / vrk. Hodgkinin transformaatiota sairastavilla potilailla voidaan käyttää ABVD- tai BEACOPP-14-hoitoja. MD Anderson Cancer Centerin takautuvaan tietoon verrattuna 86 potilaasta, joilla oli Hodgkinin transformaatio, useimmissa tapauksissa vain ABVD oli tehokas. CP: n johtamiseen tarkoitettu algoritmi esitetään liitteen B kuviossa 3.

3.8. Hoidon tehokkuuden määrittäminen

Hoidon vasteen arviointi olisi suoritettava kansainvälisen CLL-työryhmän (IWCLL) vuonna 2008 esittämien kriteerien mukaisesti (liite B, taulukko 3). Potilailla, jotka eivät ole saavuttaneet PR: ta tai CR: ää eivätkä täytä etenemisperusteita, vahvistetaan prosessin stabilointi, mikä vastaa hoitovasteen puuttumista. Sovellus Ibrutinib käyttöön liittyy tarkastelun ansaintakriteerit koska se johtaa usein täydellistä vastausta imusolmukkeet ja perna, mutta jatkuvien veren leukosytoosiin aiheutti uudelleenjako CLL-solujen. Pysyvä lymfosytoosi ibrutinibihoidolla ei ole merkki tulenkestävyydestä. Tätä ehtoa kutsutaan osittaiseksi vasteeksi lymfosytoosilla. Lymfosyyttien tasojen normalisointi vaihtelee eri tutkimuksissa 4 - 12 kuukauden välein. Useissa potilailla lymfosytoosi ei koskaan palaa normaaliksi 11%

4. Kuntoutus

Erityisiä CLL: n kuntoutusmenetelmiä ei ole olemassa. Kuntoutusta taudin aiheuttamissa komplikaatioissa ja hoidossa suoritetaan asiaa koskevien nosologioiden puitteissa. On suositeltavaa johtaa terveellistä elämäntapaa, poistaa liiallinen insolaatio ja lämpöfysioterapia.

5. Ehkäisy ja seuranta

Tällä hetkellä ei ole olemassa keinoja CLL: n estämiseksi, koska taudin kehittymiseen johtava etiologinen tekijä (t) on tuntematon. Hematologin tai onkologin kliininen havainto suoritetaan koko potilaan elämässä sekä hoidon aikana että CLL: n hoidon ulkopuolella.