loader
Suositeltava

Tärkein

Sarkooma

Väestön syövän toistuminen

Syöpäpotilaiden määrä maailmassa kasvaa vuosittain. Pelkästään Euroopassa rekisteröidään vuosittain yli 300 000 uutta pahanlaatuista sairautta. Niistä suoliston onkologiset patologiat kuuluvat ensimmäiseen paikkaan. Rectum-kasvaimia on noin 60%. Huolimatta toimintatapojen parantamisesta ja postoperatiivisen kuolevuuden vähentämisestä, pitkäaikaiset hoidon tulokset viime vuosikymmeninä ovat pysyneet ennallaan. Valitettavasti, jopa toimivaltaisen ja oikea-aikaisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen, rektaalisen syövän toistuminen tapahtuu 10-38 prosentissa taudin tapauksista. Uudelleenkorvausaika on 3-60 kuukautta. Jos paikallinen toistuminen ilmenee, toistuva oikea-aikainen toiminta voi johtaa hyvään palliatiiviseen vaikutukseen ja toistuvan kasvaimen radikaali poisto voi pidentää potilaan elämää. Täten ensisijaisen kasvaimen hoidon jälkeen potilas tarvitsee havainnointiohjelmaa.

Paksusuolen syövän toistuminen voi tapahtua joko epäsäännöllisen kudoksen metastaattisista imusolmukkeista tai pienistä lantion imusolmukkeista. Tehokas tapa estää relapsien esiintyminen on näiden solmujen neoadjuvanttinen sädehoito, mikä varmistetaan kliinisten havaintojen avulla. Leikkauksen jälkeen potilaan terveyttä on kuitenkin seurattava säännöllisesti.

Taudin toistumisen oireet

Uudelleenkäynnistämisen yhteydessä potilaalla on jaksottainen kipu lantiossa, vieraiden kehon tuntemus ja perineumin puutuminen. Potilaita, joilla on vaikeampia oireita, voi vaivata kipua, dysurisia häiriöitä. Potilailla, joilla on huomattava kliininen kuva, vierekkäiset elimet voivat olla mukana prosessissa lisäämällä purulentti-inflammatorisia komplikaatioita.

Diagnostiikkamenetelmät

Kun oireita ilmenee, yksittäinen tutkimus ei riitä. On välttämätöntä tehdä kattava tutkimus. On olemassa erilaisia ​​diagnostisia menetelmiä:

  • CEA (seerumin karsinoembryoninen antigeeni) on varhaisin tutkimusmenetelmä. Toimenpiteen jälkeen sen taso laskee, mutta relapsi voi nousta. CEA: n kasvava taso edellyttää lisätutkimuksia.
  • Digitaalinen rektaalinen tutkimus on yksinkertaisin ja edullisin diagnoosimenetelmä. Se on suositeltavaa suorittaa joka kolmas kuukausi leikkauksen jälkeen.
  • Rectoromanoskopia on välttämätön silmämääräisen tarkastuksen ja tutkimusaineiston keräämisen kannalta.
  • Kolonoskopia voi havaita kasvaimen melkein missä tahansa suolen osassa.
  • Irrigoskoopilla voidaan arvioida pahanlaatuisen kasvaimen kasvumallia sekä määrittää kasvaimen leviäminen ympäröivään kudokseen.
  • Vatsan elinten ultraäänitutkimus on seulontaohjausmenetelmä. Maksaentsyymien biokemiallinen analyysi voi heijastaa metastaasien esiintymistä maksassa.
  • Tietokoneen ja magneettiresonanssikuvantaminen primaarikasvaimen alkuvaiheissa on tehotonta. Kuitenkin kirurgian jälkeisen toistuvan diagnoosin aikana näitä menetelmiä voidaan kutsua johtavaksi.
  • gammakuvaus
  • Joissakin tapauksissa transrectaalinen ja endoskooppinen sonografia

Rectal-tutkimus, rectoromanoskopia, colonoscopy tai irrigoscopy suositellaan kolmen kuukauden välein leikkauksen jälkeen. Maksan ultraäänitutkimus, lantion elimet, rinnassa röntgenkuvaus - kerran kuudessa kuukaudessa. Jos relapsiä epäillään, tarvitaan laajempi diagnoosi. Joten jopa pieniä tuumoreita imusolmukkeissa voidaan havaita käyttämällä tomografiaa ja immunosketigrafiaa. Yhdistettynä CEA-tason määrittämiseen, relaksaation havaittavuutta lisätään 25%.

Taudin toistuminen keskimäärin tapahtuu ensimmäisten neljän vuoden aikana hoidon jälkeen. Relapsien puuttuminen tänä aikana on luotettava kriteeri elpymiselle. Tehokas tapa estää relapsien esiintyminen on näiden solmujen neoadjuvanttinen sädehoito, mikä varmistetaan kliinisten havaintojen avulla. Kun toistuvuus on oikea-aikaisesti todettu 30 prosentilla potilaista, voidaan suorittaa kirurgisia toimenpiteitä. Loput potilaista kuitenkin suositellaan vain palliatiivista hoitoa, joka koostuu sädehoidosta ja kemoterapiasta, mikä helpottaa oireita ja pidentää potilaan elämää.

Väestön syövän toistuminen

Paksusuolen syövän toistuminen on pahanlaatuisen kasvaimen toistuminen jonkin verran radikaalihoidon loppuunsaattamisen jälkeen. Kipu, ummetus, ripuli, epämuodostunut suolen, veri- ja liman tyhjeneminen. On heikkous, apatia, laihtuminen ja ruokahaluttomuus. Kun prosessi leviää virtsarakkoon, virtsatiehäiriöt ja virtsan verta näkyvät. Maksan ja peritoneumin aiheuttamien vahinkojen vuoksi ascites kasvaa. Diagnoosi tehdään historian, valitusten, tutkimustulosten, irrigoskoopin, kolonoskopian, biopsian ja muiden tutkimusten perusteella. Hoito - leikkaus, kemoterapia, sädehoito.

Väestön syövän toistuminen

Paksusuolen syövän toistuminen on toistuva onkologinen prosessi, joka esiintyy lähelle suoliston etäällä olevaa osaa, imusolmukkeiden alueella tai etäisillä elimillä. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan kasvaimen radikaalin kirurgisen poistamisen jälkeen tapahtuvan toistumisen todennäköisyys on keskimäärin 20-30%. Samanaikaisesti potilailla, joilla on vaihe I, paksusuolen syövän toistumisen riski vaihtelee välillä 0 - 13%, potilailla, joilla on vaihe II, 11 - 61% potilailla, joilla on vaihe III, 32 - 88%. Neoplasma voi ilmetä useiden kuukausien tai vuosien kuluessa suolen resektiosta, jolloin suurin osa relapseista esiintyy kahden ensimmäisen kirurgisen leikkauksen jälkeen. Tutkijat huomauttavat myös, että leikkauksen jälkeinen kemoterapia voi merkittävästi vähentää toistumisen todennäköisyyttä. Hoitoa hoitaa syöpäsairauden ja gastroenterologian asiantuntijat.

Luokittelu ja syyt paksusuolen syövän toistumiseen

Paikkakunnallisia ja pitkäaikaisia ​​relapseja esiintyy. Locoregionalin katsotaan olevan anastomosis-alueen ja viereisten alueiden vaurio, suolen limakalvot imusolmukkeineen, peritoneumi, kuitu ja läheiset elimet. Paksusuolen syövän lokoregionoitumista on neljä tyyppiä:

  • Kasvain suoliston suolen fistulan alueella
  • Mesenteryn pahanlaatuinen vaurio
  • Peritoneaalinen relapsi
  • Retroperitoneaalinen relapsi

Lokoregionaloitujen tapausten tapauksessa suonensisäisten anastomosioiden alue kärsii useimmiten harvoin - retroperitoneaalikuitua. Kaukojen relapsien (metastaattinen syöpä) tapauksessa maksa yleensä kärsii, vähemmän keuhkoja, luita ja aivoja.

Paksusuolen syövän toistumisen syy ovat leikkauksen jälkeen jäljelle jääneet syöpäsolut ja konservatiivinen hoito. Toistuvan kasvaimen todennäköisyys riippuu ensisijaisen kasvaimen tyypistä ja esiintyvyydestä. Epäsymmetrinen syöpä toistuu useammin kuin korkealaatuiset, neoplasmat, joilla on metastasoituja alueellisissa imusolmukkeissa - useammin paikallisia kasvaimia. Kemioterapian jälkeen leikkauksen jälkeinen aika mahdollistaa 40%: n pienenemisen uudelleenkäynnistysvaarassa.

Paksusuolen syövän toistumisen oireet

Useimmat potilaat kääntyvät onkologin kanssa kipuongelmia suoliston suoliston anastomosis-alueella. Kun toistuva kasvain kipuisen peräsuolen alueella säteilee alavartalon, perineaalisen alueen, alaselän, sukupuolielinten ja alemman ääripäiden suhteen. Muita oireita ovat veren ja lima ulosteessa, ummetus, ripuli, ilmavaivat ja tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä suolistosta ulosmittauksen jälkeen. Palpataatio on toisinaan määritetty kasvaimen muodostumiselle. Suurten solmujen mahdollinen mahalaukun epämuodostuma.

Paksusuolen syövän uusiutumista monimutkaistaa usein fistulien muodostuminen. Virtsarakon itävyessä virtsaamishäiriöt ilmenevät. Virtsaamisen aikana voidaan vapauttaa ilmaa tai verta. Virtsan ulosteet ovat harvinaisia. Emättimen ja suoliston fistulakivun muodostumisen perineumissa. Emättimen kautta voi paeta kaasuja ja ulosteita. Imusolmukkeiden vaurioituminen voi olla oireeton ja se voidaan havaita instrumentaalisissa tutkimuksissa. Kun suuret lymfogeeniset etäpesäkkeet muodostavat konglomeraatteja, on patologisessa prosessissa mukana olevien läheisten elinten toimintahäiriöitä.

Paksusuolen syövän toistumisen ilmentyminen riippuu metastaasien lokalisoinnista. Metastaattisessa maksasyövässä havaitaan kasvua elimessä, ihon keltaisuus on mahdollinen ja ascitesin varhainen kehitys on ominaista. Yksittäiset keuhkojen etäpesäkkeet voivat olla oireeton ja voidaan havaita röntgensäteellä. Useilla metastaasilla keuhkoihin ilmenee hengenahdistusta, yskää ja hemoptyysiä. Kun metastaasit luun kipu vaurioalueella.

Paksusuolen syövän toistumisen, johon liittyy metastasoituja aivokasvaimia, on huimausta, päänsärkyä ja neurologisia häiriöitä. Peritoneumin tappio ilmenee ascitesista. Kaikilla potilailla on yleisiä oireita pahanlaatuisesta prosessista: heikkous, letargia, apatia, vähentynyt työkyky, masennus ja alipaineva häiriöt, heikentyminen, ruokahaluttomuus, anemia ja hieman kehon lämpötilan nousu. Tumman tuhoutumisella ja paiseiden muodostumisella voidaan havaita vaikeaa hypertermiaa.

Diagnoosi paksusuolen syövän toistumisesta

Diagnoosi on asetettu ottaen huomioon historian, kliiniset oireet ja lisätutkimusten tulokset. Seulontamenetelmänä käytetään verta ulosteiden verestä. Rectal -tutkimuksella voidaan havaita paksusuolen syövän toistumia peräsuolen vaurioilla, muissa tapauksissa tutkimus ei ole informatiivinen. Irrigoskooppien aikana määritetään epäsymmetrinen supistuminen sumeiden epätasaisten ääriviivojen kanssa suoliston suoliston anastomoseksen alueella. Tekniikan informaatiotaso on suhteellisen alhainen, koska paksusuolen syövän toistumista voi olla vaikea erottaa mahdollisesta hampaiden kapenemisesta anastomoottialueella.

Tarkempia tietoja voidaan saada endoskooppisen tutkimuksen aikana. Tuhoaminen suolen alemman osan (20-25 cm: n päässä anus) käyttäen sigmoidoskopiaa. Yläosien syöpään suoritetaan kolonoskopia. Tutkimuksen aikana lääkäri pystyy hankkimaan visuaalisia tietoja haavoittuvasta alueesta, arvioimaan paksusuolen syövän toistumisen koon, esiintyvyyden ja tyypin. Lisäksi endoskopian asiantuntija ottaa kudosnäytteen myöhempää histologista tutkimusta varten.

Metastaasien havaitsemiseksi imusolmukkeissa tehdään vatsan ontelon ultraäänitutkimus, vatsaontelo CT ja MRI. Maksametastaasien havaitsemiseksi maksan MRI on määrätty. Jos metastaattista aivovaurioita epäillään, aivojen CT- ja MRI-arvot suoritetaan, jos luu-leesioita esiintyy, sytytysgrafialla ja röntgensäteillä, metastasoitumisen aikana keuhkoihin, rinnassa röntgensäteisiin, ultraäänitutkimukseen ja vatsanonteloon MRI: een jne.

Paksusuolen syövän toistumisen hoito ja ennuste

Taktisen hoidon määrää kasvaimen lokalisointi ja esiintyvyys. Kun käytettävät paikalliset kasvaimet suorittavat toistuvia kirurgisia toimenpiteitä. Merkittävä osa paksusuolen syövän toistumisesta havaitaan myöhemmissä vaiheissa, jolloin radikaali hoito tulee mahdottomaksi. Tällaisissa tapauksissa suoritetaan lievittävä kemoterapia (5-fluorourasiili yhdessä foolihapon kanssa). Jos suolen tukkeuma aiheuttaa kolostomia. Suoliston sisäisten paiseiden muodostuksessa suoritetaan ruumiinavaus ja vedenpoisto. Jos kasvaimen leviäminen rajoittuu lantion alueelle, sädehoito on määrätty. Yksittäisten etäpesäkkeiden keuhkoihin tai maksaan on mahdollista, että neoplastin radikaalinen poisto on mahdollista (potilaan tyydyttävällä fyysisellä tilalla ja metastaasien puuttuessa muissa elimissä).

Suotuisaa lopputulosta on havaittu vain 30-35% potilaista, joilla on toistuva paksusuolisyöpä. Luotettavin tapa lisätä palautumismahdollisuuksia on tuumorin varhainen havaitseminen. Potilaan radikaalin poistamisen jälkeen kaikkien potilaiden on tutkittava kahden vuoden kuluessa, ja kasvaimen merkkiaineiden verikokeita tulisi ottaa 3-6 kuukauden välein ja seuraavien 5 vuoden aikana kuuden kuukauden välein. Epäilyttävien oireiden puuttuessa kolonoskopia suoritetaan yksi vuosi ja kolme vuotta kirurgisen hoidon jälkeen. Epävarmoissa tapauksissa menettely määrätään ottaen huomioon todisteet. Vatsan ontelon CT-tutkimukset ja CT- tai rinta röntgenkuvat tehdään vuosittain 2 vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Väestön syövän toistuminen

Toistuva kolorektaalisyöpä on haaste kirurgin ammattitaidolle. Nihilistinen lähestymistapa relapseissa ei ole hyväksyttävää, koska on aina mahdollista poistaa kasvain tai ainakin saavuttaa parempi paikallinen palliatiivinen tulos. Paikallinen syövän uusiutuminen on seurausta kolorektaalisen syövän epäonnistuneesta primaarikäsittelystä, joten parhaana lähestymistapa toistumisen hoitamiseen on yrittää välttää niitä.

Ensisijaista paikallista kasvaimen valvontaa helpotetaan useilla tekijöillä:
• Ensisijainen ehkäisy.
• Kasvaimeen liittyvät tekijät: vaihe, ensisijaisen kasvaimen ja / tai imusolmukeetäispesien lokalisointi, patologiset ja molekulaariset ominaisuudet.
• Hoitoon liittyvät tekijät: kirurginen tekniikka, neo / adjuvantti chemoradiation hoito.
• Toissijainen profylaksia: havainnointi ja tutkimus => paikallinen tai etäinen toistuminen, metakroniset kasvaimet.

Paikallisesti edenneen, nukahtamattoman kolorektaalisen syövän luonnollinen kulku liittyy lyhytaikaiseen eloonjäämiseen (7-8 kuukautta ilman hoitoa), vakavien paikallisten komplikaatioiden vajaatoiminnan esiintymiseen.

Paksusuolen syövän toistuminen rajoittuu lantion onteloon noin 25-50 prosentissa tapauksista, mikä oikeuttaa aktiivisen kirurgisen lähestymistavan. Myös etäisillä etäpesäkkeillä aggressiivinen paikallinen lähestymistapa mahdollistaa nopeimman ja parhaan palliatiivisen vaikutuksen, mutta myös muita hoitovaihtoehtoja on otettava huomioon.

a) Epidemiologia. Paikallisten toistumistiheyksien esiintymistiheys ilman kremadiointia olisi oltava

c) Differentiaalinen diagnoosi:
• Lantion ontelon arvet.
• tulehdusprosessi (epäjohdonmukaisuus, krooninen fistula, paise, hematooma jne.).
• Muut kasvaimet (esim. Eturauhasen kasvaimet, naisten sukupuolielimet).

d) patomorfologia. On sovitettava ensisijainen kasvain.

e) Kolorektaalisen syövän paikallisen toistumisen tutkiminen.

Vaadittu vähimmäisvaatimus:
• taudin anamneesi ja havainnot, edellinen leikkaus, nykyiset oireet (peräsuolen, lantion, virtsan), potilaan yleinen tila.
• Kliininen tutkimus: yleisnäkymä, vatsan tutkimus (kasvaimet, elinten laajentuminen jne.), Peräsuolen digitaalinen tutkimus (anastomoksen palpataatio, tuumorin palpatio, lantionpohjan ja peräaukon sphincter, eturauhanen osallistuminen).
• Colonoskooppi: intraluminaalisen toistumisen oireet tai metakronisen primäärisen kolorektaalisyövän merkkejä.

• Instrumentaalinen visualisointi:
- ERUS (vähäisille kasvaimille).
- Vatsan / lantion elinten CT / MRI: itäminen vierekkäisissä elimissä?
- PET tai PET-CT: aktiivisuusfokukset lantion syvennyksessä, etäiset metastaasit?

• Diagnoosin tarkistaminen: biopsia (endoskopialla, CT: llä tai ultraäänen navigoinnilla) tai muutokset, jotka liittyvät yksinomaan relapsiin, jotka on havaittu ajan mittaan instrumentaalikuvauksella ja verikokeilla.

Lisäopinnot (valinnainen):
• Radiokontrastitutkimukset jäljellä olevan paksusuolen pituuden arvioimiseksi.
• Kuuleminen urologin / gynekologin kanssa: jos todennäköistä tuumorin hyökkäystä ei voida todeta.
• Toiminnan yleinen arviointi.

e) Luokitus. Relapsin lokalisointi:
• Keskushermosto.
• lantion sivuseinässä.
• Presacral.

g) Toistuvan kolorektaalisyövän hoito ilman leikkausta:

• Kemoterapia on tarkoitettu kaikille potilaille, joille se voi joutua (paitsi varhaisessa leikkauksen jälkeen).

• Sädehoito:
- Aiemmin säteilytettyjä kasvaimia: ensimmäisen rivin hoito, mahdollisesti myöhemmällä resektiolla.
- Aiemmin säteilytetyt kasvaimet: keskustelu intraoperatiivisen sädehoidon (IOLT), suuren annoksen brachytherapian, LTMI (intensiteetti-moduloidun sädehoidon) mahdollisesta käytöstä.

• Parempi palliatiivinen hoito relaksoitumattomaan relapsiin tai epäkunnossa oleviin tapauksiin.

h) leikkaus toistuvan kolorektaalisyövän hoidossa

• aktiivisiin taktiikoihin:
- Resektoitavia paikallisia relapseja ilman merkkejä yleistyksestä.
- Resektoitavat paikalliset relapsit, joilla on vakavia oireita ja merkkejä yleistyksestä.

• palliatiivisen leikkauksen kohdalla: ei-toistuvia relapsioita, joilla on vakavia oireita.

Kirurginen lähestymistapa:
• Ranteen jälkeisissä lantion alueissa: toistuva NRT coloanal anastomosilla, WPT (intraoperatiivinen ureteraalinen stentti!), Vika voidaan sulkea tuki- ja liikuntaelimellä.
• Rinnakkaisleikkausalueilla (ks. Edellä), kun siirryt keskelle / etukorvausalueelle:
- Miehet: lantion sisäelinten poisto virtsateiden / suolen jatkuvuuden palauttamiseksi / ilman.
- Naiset: vaginectomy / hysterectomy tai lantionpoisto virtsateiden / suolen jatkuvuuden palauttamiseksi / ilman.

Huomaa: suolen jatkuvuutta ei palauteta, jos:
1) peräaukon sulkijalihaksen / lantionpohjan kompleksi on osallisena tuumorissa ja se on poistettava;
2) paksusuolen proksimaalinen osa ei saavuta lantionpohjaa;
3) on olemassa näyttöä ulosteesta ennen leikkausta tai
4) sfinkterit resektoitiin edellisen leikkauksen aikana.
• Laajennettu resektio ristin distaalisen osan resektoinnilla jne. (suuri määrä komplikaatioita!).
• pallimaalinen leikkaus: kolostomia / urostomia, stentti.

i) Toistuvan kolorektaalisyövän hoidon tulokset:
• Odotettu pitkäaikainen selviytyminen: 30-35%.
• Oireiden hallinta: Ensimmäisten kolmen kuukauden lisäksi kirurginen hoito parantaa sairauden oireita verrattuna ei-kirurgisiin menetelmiin.

k) Tarkkailu ja jatkokäsittely:
• Onkologinen valvonta säännöllisin uudelleentutkimuksin sädehoidon tekniikoilla.
• Jatka kemoterapiaa.

Peräsuolen syövän paikallinen toistuminen

Paksusuolen syövän paikallinen toistuminen tapahtuu jollakin seuraavista syistä.

  • Ensisijainen kasvaimen murtuminen mistä tahansa syystä alkuvaiheen leikkauksen aikana.
  • Kasvaimen paikallinen poisto oli riittämätön.
  • Runsaat desquamoidut solut istutettiin laparoskooppisen sataman / anastomoosin haavaan / kasvainpohjaan / paikkaan.
  • Kasvaimen repeämä
  • Häiritsevä tarkistus etupuolella etupuolella miesten keskuudessa kasvaimen itämisen aikana.
  • Kasvaimen itäminen perjantaina miehillä

Epäilemättä ensisijaisen kasvaimen hajoaminen sen mobilisaation aikana aiheuttaa erittäin suuren riskin hajota elinkykyisiä syöpäsoluja. Mahdollisuudet, kun tämä voi esiintyä peräsuolisyövän leikkauksella, ovat seuraavat tilanteet.

Kun suolen hitsatun silmukan katsotaan olevan hitsattu kasvaimeen "inflammatorisilla" adheeseilla. Silmukka on resectoitava yhtenä yksikkönä ensisijaisen kasvaimen kanssa eikä leikattava puristimien väliin.
Levittämällä peräsuolen peritoneumia. Held teki enemmän kuin kukaan muu selventämään, miten tärkeää on säilyttää peritoneaalin eheys peräsuolessa. Väitettiin, että peräsuolen karkea pito, tylsä ​​erotus ja pienempi kuin täydellinen poisto peritoneaalisesta peritoneaalisesta kantavuudes- ta aiheuttavat peritoneaalisen peitteen repeytymisen, joka poistetaan poissa epätasaiselta ja harvaiselta. Tarkka kirurginen tekniikka, joka käyttää leikkausvoimaa tai diathermokoagulaatiota näköhavainnolla, auttaa välttämään tämän ongelman.

Rectal syöpä harvoin itää Denonville aponeurosista, joka vahingoittaa virtsarakon silmän rakkuloita, eturauhasen tai pohjan. Kaikilla kirurgilla oli kuitenkin tapauksia, joissa näin oli. Naisilla ei ole tällaista ongelmaa, koska emättimen toiminta estää virtsarakon itävyyttä ja kirurgi suorittavat hysterectomia emättimen kohdun / posteriorisen seinämän vaurioon.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa erikoistunut MRI-seulonta on muuttanut peräsuolisyövän ennaltaehkäisevää seulontaa. Ammatillinen kirurgi voi saada korkealaatuisia kuvia, jotka osoittavat mesorectaalista kalvoa ja mahdollistavat resektiokehän pyöreän reunan arvioinnin. Vaikka endoanal-ultraäänitutkimus mahdollistaa paikallisen arvioinnin itävyyden syvyydestä ja voi auttaa ennustamaan paikalliseen poistoon sopivia tapauksia, MRI tutkii rajaa, joka auttaa lääkäriä valitsemaan ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät preoperatiivisesta kemoterapiasta tai ne, jotka ovat itäneet kasvaimet eteenpäin suuntaavat ensisijaisen esivalmistuksen. Aiemmin kirurgiin kohdattiin usein kasvaimen ennakoimattoman etukanavan ongelma leikkauksen aikana. Lääkäreiden luonnollinen haluttomuus aloittaa virtsarakon samanaikaisen poistamisen yhdellä lohkolla, kun keinotekoinen virtsarakon muodostuminen ileumista johtaa objektiivisesti vaatimattomiin tuloksiin tällaisesta laajennetusta kirurgisesta toimenpiteestä ja monien kirurgien uskon puutteesta tämän alan osaamisalueilla. Tässä tilanteessa oli luonnollista noudattaa tavanomaista anteriorisen dissection-suuntaa siinä toivossa, että kasvain ja siemensyöksyt voitaisiin leikata posteriorisesti eturauhasta / rakosta.

Tätä tilannetta ei enää tapahdu edellyttäen, että kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa on suoritettu vakiomuotoinen preoperatiivisten tutkimusmenetelmien ryhmä (lohko 4-1), mukaan lukien pääasiassa MRI. Toivottavasti nykyään tällaiset palapelit tulevat harvinaisiksi kirurgiin. Olisi järkevää keskeyttää ja arvioida tilannetta uudelleen. On parempi lopettaa toimenpide, määrätä sädehoidon hoito ja sitten turvautua uudelleen leikkaukseen jonkin ajan kuluttua toivomalla, että kasvaimen vähentäminen auttaa sinua löytämään poikkeavan tason ilman itävyyttä muissa elimissä. (Näissä olosuhteissa on suositeltavaa odottaa 3 kuukautta, ks. Alla.) Jos potilas on tarpeeksi nuori ja ilman vakavia samanaikaisia ​​sairauksia, on mahdollista harkita lantion eksentraatiota häneen. Tällaista toimintaa tulisi edel- lyttää kaikissa tapauksissa kemoterapian avulla ja itse toiminta olisi tehtävä kahdella kirurgian ryhmällä - kolorektaalisella ja urologistilla.

Lohko 4-1. Peruslääketieteelliset preoperatiiviset tutkimukset

  • Kaikkien verisolujen, elektrolyyttien, PPP: n laskeminen
  • Hera-karsinoembryoninen antigeeni (valinnainen)
  • Veriryhmä ja vasta-aineet (ABO ja Rh-tekijä)
  • kolonoskopia
  • MRI
  • Transrectal ultrasound (jos paikallista hoitoa pidetään)
  • Maksa-ultraäänimuoto
  • Keskustelu ennen toimenpidettä useiden erikoisalojen lääkäreiden kanssa

Kasvaimen riittämätön paikallinen poisto

Kuinka radikaaliksi lantion kudoksen poistaminen olisi tavanomaisessa kolorektaalisyövän tapauksessa? Tämä kysymys on vastattu: mesorectal-poisto, laajennettu lantion lymfadenectomia ja korkea tai alhaisen aluksen ligaatio (tai ilman aorttista skeletisaatiota). Lisäksi on harkittava paikallisen siivilöinnin roolia.

Mahalaukun leikkauksen historia tuntee vilkkaan keskustelun siitä, onko mahalaukun täydellinen poisto aina tehtävä tai vain silloin, kun se on todella tarpeen. Keskustelun ydin oli seuraava: kokonais gastrectomie deprincipale yhteensä gastrectomie de necessitaire. Mesorectal-poistoa koskeva keskustelu on identtinen. Kaksi lausuntoa on, että mesorectal-poistoa tulisi käyttää vain tietyissä olosuhteissa ja mesorektaalista poistoa olisi aina käytettävä kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa. Vain harvoilla kirurgeilla on nyt epäilyksiä mesorectaalisen poistoaineen toteuttamiskelpoisuudesta, jos kyseessä on alhainen tai keskivaikea peräsuolisyöpä. Keskustelu keskittyy rektaalisen syövän ympärille, jossa esiintyy yläraja.

Ensinnäkin, ei ole selkeitä syöpätietoja, kun kyseessä on peräsuolen kolmannen kolmannen syöpä. Held osoitti, että joissakin tapauksissa satunnaissyöpäkertymät, eivät aina imusolmukkeissa, voivat esiintyä peräsuolen mesenteriassa, joka on distaalinen alempaan palpoituun kasvainreunaan. Koskeeko tämä, jos kyseessä on peräsuolen yläosan syöpä? Kuinka usein? Ja kuinka paljon pienempi kuin kasvaimen alempi tuntuva raja, osa näistä talletuksista löytyy? Vastaukset näihin kysymyksiin kirjallisuudessa eivät ole riittävän selviä. Eräs äskettäinen tutkimus osoittaa, että rektaalinen mesentery voi levitä 3 cm tumman distaalisen reunan alapuolella, kun taas Held kuvasi niiden leviämisen 4 cm: n alapuolella. Näiden tietojen ekstrapoloimisen onkologisella käytännöllä kohtuullista suorittaa mesorectaalinen leikkaus 5 cm: n etäisyydellä kasvaimen alapuolella, kun taas yläkudoksen syöpä, nämä kudokset eivät aina ole mukana mesorectal-poistoon.

Voidaan väittää, että koko mesorectomektomian hyvät tulokset tekevät näistä kysymyksistä tarpeettomia, mutta käytännössä toiminnallinen kyky ileo-suolistosäiliön puuttuessa (ks. Alla) tai peräsuolen lyhyt jäännös on huonompi, jos meso-rektaalinen poisto suoritetaan ja komplikaatioita esiintyy useammin mikä tekee väliaikaisesta stomasta tarpeellisen.

Tätä taustaa vasten monet kirurgit, joilla on peräsuolen yläosassa oleva syöpä, suorittavat hieman alle mesorectaalisen leikkauksen. Silti ne kaikki tekevät jossain määrin laajentuneen, alle 5 cm: n pituisen mesenteryn distaalisen resektiota, muodostaen niiden anastomoseksen suunnilleen keskiosan siirtymän alueella peräsuolen kolmanteen kolmanteen.

Laajennettu lantion lymfadenectomia

Ei ole epäilystäkään, ainakin japanilaisessa kirjallisuudessa, että imusolmukkeilla on vaikutusta paksu- ja peräsuolen syöpätapauksissa pitkin sisäisiä soikeita lajeja. Nämä kärsivät imusolmukkeet sijaitsevat perinteisen mesenteraalisen poistoaineen rajojen ulkopuolella ja aiheuttavat siten paikallista toistumista tapauksissa, joissa niitä ei ole poistettu.

Esimerkiksi yksi japanilainen julkaisu osoittaa, että näissä imusolmukkeissa esiintyy 18% kaikista tapauksista ja 36% tapauksista, joissa C-syöpä on Dukein luokituksen mukaan. Lisäksi 6 prosentissa tapauksista vaikuttaa lantion sivuseinän imusolmukkeisiin. Toisin sanoen, jos laajennettua lantion parietaalista lymfadenectomiaa ei ole suoritettu, näitä tapauksia on pidettävä duun luokittelun vaiheina A ja B. Näiden tietojen perusteella paikallisen toistumisen biologinen esiintymistiheys mesorectal excision kanssa on noin 18%, mutta menetelmän kannattajat ilmoitetaan 3-5%: iin. Mitkä ovat näiden erojen mahdolliset selitykset?

Ensinnäkin japanilainen kirjallisuus ei selitä, että suurin osa näistä tapauksista liittyy imusolmukudosvaurioihin sisäisten laihtosairauksien päärungossa (tässä tapauksessa ne voidaan epäilemättä jättää keskiarvon poiston aikana) tai ne ovat tosiasiallisesti lateraalisten ligaments, jossa se voidaan poistaa koko mesorectal excision aikana.

Toiseksi, post mortem -tutkimukset selvästi tunnistavat esimerkkejä paikallisesta toistumisesta terminaalisissa tapauksissa, joita ei ole tunnistettu elämässä, koska ne eivät aiheuttaneet kliinisiä oireita. Näin ollen potilailla, joilla on levinneitä kasvaimia, voi olla tuntematonta uusiutumista parietaalisissa lantion imusolmukkeissa: paikallisen toistumisen kliininen taajuus on väistämättä paljon pienempi kuin biologinen taajuus. Silloin kun taudin vakavuus on liiallinen ja potilas on tuomittu joka tapauksessa, voi vaikuttaa parietaalisten lantion imusolmukkeisiin, mutta niiden poistaminen näissä olosuhteissa ei vaikuta syöpää aiheuttavasta lopputuloksesta.

Kolmanneksi potilaiden valinta voi olla tärkeää. Todennäköisesti tapaukset, joissa on alhainen relapsien määrä, eivät edusta toista. Mielestäni tämä tekijä on merkityksetön, koska se on äärimmäinen selitys. On yhä enemmän näyttöä siitä, että kirurgit, jotka käyttävät koko meso-rektaalista poistoa, vähentävät merkittävästi relapsien taajuutta; Heldin riippumaton tarkastelu ei paljastanut potilasvalinnan merkitystä kohtuullisena selityksenä näille hyville tuloksille.

On epätodennäköistä, että laajentunut lantion lymfadenectomia tulee suosittua länsimaissa, mikä johtuu pääasiassa huonosta toiminnallisesta lopputuloksesta ja mesorectaalisen poistoaineen hyvistä tuloksista. Yli puolessa yhdessä tutkimuksessa kuvatuista tapauksista tällaisen toimenpiteen suoritus ei ollut perusteltu, koska potilailla ei havaittu minkäänlaista imusolmukeskietäisyyttä. Käyttöaikaa nostettiin keskimäärin 5,5 tuntia ja liiallinen veren menetys (keskimäärin 1,5 litraa). Kaikilla potilailla oli seksuaali- ja virtsatiehäiriöitä, 10% tarvitsi jatkuvaa rakon katetrointia.

Hermo-säilöntätoimintoja on kehitetty, mikä mahdollistaa parantuneen lymfadenectomin potentiaalisen edun yhdistämisen vähemmän hermojen vaurioitumiseen. Tästä huolimatta mesorectal-poiston erinomaiset tulokset tekevät tällaisesta toiminnasta epäsuositetun.

Vertailu korkean ja matalan verisuonten ligaatiosta

Alhaisempi mesenteraalinen valtimo voidaan ylittää sekä aortan purkautumispaikasta (korkea ligaatio) että rintakehän tasolla vasemman coli-valtimon säilyttämisen (matala ligaatio) kanssa. On olemassa riittävästi tutkimuksia, joissa verrataan näitä kahta lähestymistapaa eloonjäämisasteiden suhteen, eikä korkean ligaation etuja ole löydetty.

Noin 20% apikaalisen imusolmukkeen vaurioiden tapauksista kovetetaan. On todennäköistä, että kaikki potilaat, joiden veren syöttäminen kärsivälle apikalvosolmulle ei tueta, kuolee. Mahdollinen selostus etun haitasta korkeissa ligaatiotutkimuksissa on se, että toimenpidettä ei yhdistetty kudoshiukkasten jatkeeseen sivusuunnassa, ts. samanaikaista laajentunutta lantion parietal lymfadenectomiaa ei suoritettu. Ilmeisesti laaja-alainen leikkaus yhden ryhmän imusolmukkeiden soluissa liittyy myös muihin imusolmukkeisiin patologiseen prosessiin, joten jättäen yhden imukudosryhmän poistaen muut eivät todennäköisesti ole myönteisiä tuloksia.

Kun anastomosis ja peräaukko suoritetaan, yleiskuva ongelmasta on se, että on edullista käyttää laskevaa paksusuoli eikä sigmoidi. Paitsi, että sigmoidinen paksusuoli muodostaa riittävän suuren paineen, mikä johtaa suhteellisen heikkoon funktioon, mutta mikä tärkeämpää, marginaalin valtimon puuttuminen sigmoid paksusuolessa, mikä on altis iskeemiselle, jos sitä käytetään anastomosissa. Kuitenkin laskeva paksusuoli ei pääse peräaukkoon, kunnes pernan taipuisuus mobilisoidaan kaikissa tapauksissa ja alemman mesenterialisen valtimon ja aortan välillä on läheinen yhteys, vasen paksusuoli on liian lyhyt eikä salli laskeutuvan paksusuolen pääsyn anoon, jos alhainen ligaatio säilyy vasemmalle koliikaväliaiteelle. Siksi matala anastomosis vaatii aina korkeaa ligaatiota, mutta teknisistä syistä ja ei syövän syistä. Korkea anastomosis on yhtä helppo suorittaa korkeilla tai matalan ligatoinnin avulla.

Kansainvälisessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa paksusuolisäiliöön, jossa oli suora coloanal anastomosis, merkitsevää paksusuolta käytettiin 42%: lla eikä funktionaalinen heikkeneminen tai komplikaatioiden ilmaantuvuuden lisääntyminen näytetty. Ilmeisesti käytännöllisistä syistä on toisinaan mahdotonta pidättäytyä käyttämästä laskeutuvaa paksusuolta anastomoosin aikaansaamiseksi, kuten aikaisemmin hyväksyttiin: missä pernan taipuisuus on helposti aktivoitava, on todennäköistä, että on parempi soveltaa anastomosaa laskeutuvalla paksusuolella; mutta pernan joustavuuden erittäin teknisesti hienostuneessa vetäytymisessä sigmoidinen paksusuoli voi olla paras vaihtoehto monimutkaisen mobilisaation välttämiseksi.

Verenkierros pernan kimmoisuus

Anastomosis-valmistetta valmistettaessa paksusuolen vasemmanpuoleisella puolella on toinen tärkeä kohta - verenkierron epäluotettavuus alueellisesta valtimosta pernan taipumisen alueella (Griffith-piste). Vasemman paksusuolikanavan kahden terminaalisen haaran välissä marginaalinen valtimo voi olla hyvin ohut. On tärkeää mobilisoinnin aikana pitää verenkierto näistä kahdesta haarasta pernan kulmasta tukeakseen marginaalista valtimoa tässä vaiheessa.

Paikallisen poiminnan rooli

Kasvain, jonka suoliston seinämä rajoittaa, on 15-20% mahdollisuus vahingoittaa imusolmukkeita, kun taas kasvain, joka kasvaa koko suolen seinämän paksuuteen, noin 40%. Lisäksi todennäköisyys, että hyvin erilaistuneella tuumorilla on metastaaseja imusolmukkeisiin, on 25% ja huonosti erilaistuneilla kasvaimilla yli 50%. Niinpä, koska hyvin erilaistuneet muodostumat rajoittavat suolen seinää, metastasien todennäköisyys imusolmukkeisiin on vähäinen.

151 pahanlaatuisten polyyppien analyysissä osoitettiin, että jalalla oleville polyyleille ei ole riskiä metastasoitua imusolmukkeisiin, kun pahanlaatuisen kasvaimen itävyys on rajoitettu polypin päähän, kaulaan tai jalkaan, mutta se oli 27%, kun itävyys leviää polypin pohjaan (kuitenkin määrä oli pieni, 3 11 oli imusolmukkeiden metastaaseja). Potilaat, joilla on laajapohjaisia ​​polyyppejä ("sessile"), ovat 10%: n todennäköisyydellä imusolmukkeiden metastaaseista.

Pienet (halkaisijaltaan alle 3 cm) pienet peräsuolen syövän kasvaimet, jotka osoittavat hyvää eriytymistä biopsian aikana, ovat potentiaalisesti sopivia paikalliseen leikkaukseen käyttäen TAMXia tai perinteisellä transanalisella tavalla. Kuten aiemmin mainittiin, preoperatiivinen biopsia ei välttämättä edusta todellista histologista tutkimusta, ennen kuin koko irtopäällysteinen kasvain on saatu, mutta tämä on yleisesti hyväksytty.

Ensisijaisen kasvaimen itävyyden perinpohjaisen arvioinnin perinpohjainen arviointi on tunnetusti tunnettua. Rectal-ultraääni on erittäin tarkka, mutta kaikki kirurgi eivät pääse tähän menetelmään. Vaihtoehtoisesti voit harkita näytteen poistoa tärkeänä biopsia ja antaa patologin raportoimaan primaarisen kasvaimen itävyyden syvyydestä ja leikkauksen täydellisyydestä sekä määrittämään kasvaimen vaiheen lopussa. Tämän lähestymistavan avulla kirurgi voi sitten tehdä päätöksen, joka perustuu täydelliseen histologiseen lopputulokseen, jatkaa toimintaa paikallisena poistoaineena tai suositella edelleen radikaalia hoitoa potilaalle.

Kun siirrytään pernan kulman astioihin, on tärkeää, että ei läpäise vasemman kolikarivin molempia päätehaaroja eikä jätä heitä tukemaan marginaalista valtimoa pernan kulman alueella, missä voi olla epäjohdonmukaisuus ja sen sijaan ylittää vasemman kolikarterian päärunko, kuten on esitetty. Usein huonompi mesenteraalinen laskimo on myös ylitettävä uudelleen haiman alareunan yli ylimääräisen suolen pituuden vapauttamiseksi.

St. Mark's Hospitalin päivitetyt paikalliset poistoilmoitukset julkaistaan. Niistä 152 potilaasta, joiden kasvaimet olivat rajoittuneet suolen seinämään, 11 prosenttia kuoli syöpään. Tätä taustaa vasten on vaikea neuvotella nuorille ja kelvollisille potilaille, jotka leikkaavat vain leikkaukseen. Iäkkäillä potilailla, jotka eivät kuitenkaan ole sopivia leikkauspotilaille, tämä tekniikka tuntuu olevan vielä kohtuullinen. Paikallinen siivilöinti ei myöskään vaadi lantion kudoksen poistoa, johon liittyy kaikki erektio-, siemensyöksy- ja virtsarakon toimintaan liittyvät riskit. Suoliston toiminta on myös huomattavasti parempi kuin suoran coloanal anastomosihoidon jälkeen. Näistä syistä eräät nuoret potilaat, jotka riittävän tietoisina saattavat kuitenkin haluta luopua perinteisestä kirurgisesta hoidosta ja valita paikallisen leikkauksen. Tähän kysymykseen liittyi äskettäin tehty tutkimus päätöksentekoanalyysin avulla, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota vatsan ja perinean resektien vertailuun paikallisen leikkauksen avulla. Koska asiantuntijoiden kolorektaaliset kirurgiat ovat todennäköisempää kuin yleislääkärin valitsemaan sphincter-säilyttäen paikallisen leikkauksen ja sulkijalihasten säilyvän radikaalin leikkauksen, he voivat päättää paikallisen poistoon varhaisen vähäpainekuolisen syövän varalta.

Isossa-Britanniassa noudatetun käytännön mukaan paikallista leikkausta jälkikäteen ei käytetä postoperatiivista sädehoitoa, toisin kuin Ranskassa ja Yhdysvalloissa tai joskus säteily- ja kemoterapiana. Tämä johtuu kirurgien käsityksestä, että imusolmukkeiden metastaasit eivät todennäköisesti poistu sädehoidosta ja säteilytettyjen peräsuolen toiminnallinen tila voi kärsiä ja siten poistaa yhden paikallisen lähestymistavan erityisistä eduista. Lopuksi, toistumisen havaitseminen säteilytetyllä lantion ontelossa voi olla vaikeampaa kuin postoperatiivisen sädehoidon puuttuessa, jolloin potentiaalinen pelastuminen relaksaation läsnäollessa on vähemmän todennäköistä. Huolimatta siitä, että sädehoito yleensä epäilemättä heikentää toimintoa, mutta samalla parantaa hoidon tehokkuutta. Erityisesti sädehoitoa voidaan käyttää potilailla, joilla on suuri kirurginen riski.

Kasvainsolujen istuttaminen

Implantoinnin rooli on edelleen kiistanalainen. Toisaalta on saatu kokeellisia tietoja, joiden mukaan kolorektaalisyöpäsolut on karkotettu suolen lumeen, ne ovat elinkelpoisia ja edustavat istutettavien solujen kloonia. Toisaalta useimmat pohjoisamerikkalaiset kirurgi eivät ota perinteisen kirurgian riskiä, ​​kun taas kaikki kirurgi eivät ota riskiä (itse asiassa he eivät voi välttää sitä), kun he suorittavat transanalisen paikallisen poistooperaation joko perinteisellä tavalla tai käyttämällä TAMH: ta.

Syöpäsoluja, jotka esiintyvät suolen lumeessa kolorektaalisyövän kanssa, jos niitä ei hoideta, voivat aiheuttaa relaksaatiota paitsi anastomosis-alueella myös voivat tunkeutua ilmatiiviiseen vedenpitävään anastomosiin, aiheuttaen näin paljon useammin paikallisen alueellisen toistumisen. Koeolosuhteissa epätyypilliset solut tuhoutuvat tehokkaasti povidoni-jodilla, elohopeaperkloridilla ja klooriheksidiini / sytrimidiinillä. Muut aineet, kuten vesi, ovat tehottomia. Kuitenkin veri saa povidoni-jodin ja klooriheksidiinin / sytrimidiinin paljon vähemmän tehokkaasti paksusuolen syöpäsolujen tappamiseksi.

Useimmat brittiläiset kirurgit tarjoavat erityisiä suosituksia implantaation estämiseksi. Cole: n mukaan proksimaalisia ja distaalisia ligatointeja ei enää suositella, mutta suorakulmainen kiinnitin tulisi levittää suolen yli vain distaalisesti kasvaimeen ja sitten suolisto pestään puristimen alapuolella. Tämä tarkoittaa sitä, että Yhdistyneen kuningaskunnan kirurgien suojaamaton leikkaus ja ompelu alhaisen peräsuolisyövän alapuolella pidetään epätoivottavana. Sen sijaan suorakulmainen kiinnitin tulee sijoittaa ensin, ja leikkaus ja nidonta tulee suorittaa puristimen taakse sen jälkeen, kun pesu on nestettä, joka sisältää ainetta, joka tuhoaa syöpäsolut.

On kuitenkin olemassa olosuhteita, joissa on yksinkertaisesti mahdotonta määrätä suorakaiteen muotoinen puristin distaalisesti peräsuolen syöpäkasvaimeen ja käyttää sitten leikkaavan nitoja leukan alapuolella. Mitä sitten tehdä kirurgiin? On myös tilanteita, joissa kasvaimen kieli leviää alaspäin kohti hampaiden linjaa, sitten suolen transanal leikkaus ja sisäinen sulkija tällä tasolla mahdollistavat rekonstruktorisen leikkauksen suorittamisen, mutta vain, jos kiinnitin ei ole sijoitettu kasvaimen alapuolelle.

Jotkut kirurgit sanovat, että näissä olosuhteissa ei pitäisi yrittää suorittaa rekonstruointikirurgia, mieluiten vatsa-perineaalinen resektio. Toiset uskovat, että suorakaiteen muotoista puristusta tulisi levittää ja anus tulisi huuhdella puristimen alapuolella ennen kuin suolen putken dessection suoritetaan sitten ylä- tai alapuolella ja coloanal anastomosis muodostumisen.

On kuitenkin olemassa tilanteita, joissa jälleenrakennustoiminta on teknisesti mahdollista, mutta distaalisen puristimen asettaminen ja pesemisen alle on mahdotonta. Näissä olosuhteissa I (ja muut) ajattelevat, että on järkevää jatkaa rekonstruktiivista leikkausta huolimatta siitä, että solut tuhoavat solut ruiskutetaan kasvaimen poiston jälkeen ja ennen anastomoosin muodostumista. Siten distaalisen puristimen käyttö ilman sitä huuhtoutumista näyttää olevan suhteellinen. Tämän vaihtoehdon suhteellisen pikemminkin kuin absoluuttisen luonteen perusteet ovat rekonstruktorisen leikkauksen ilmeinen etu verrattuna pysyvään stomiin, se tosiseikka, että monet kirurgit, erityisesti Yhdysvalloissa, uskovat, että metastaasien implantaation vaara on liioiteltu ja se, että brittiläiset kirurgit vakuuttavasti vakuuttavat anastomosis-linjan suojelemiseksi alttiiksi elinkykyisille tuumorisoluille sekä paikalliseen poistoon, jota käytetään edelleen tietyissä olosuhteissa, joissa kaikki nämä mahdolliset riskit ovat sovellettavissa.

Rectal syöpä: oireet, kehitysvaiheet ja kurssin

Valitettavasti tällaisella vaarallisella sairaudella, kuten suolistosyövällä, ei ole erityisiä merkkejä, joiden avulla olisi mahdollista määrittää tarkasti pahanlaatuinen patologia. Yleiset kolorektaalisyövän oireet tunnetaan kuitenkin, eivätkä ne voi mennä huomaamatta. Jos ne ilmestyvät, on suositeltavaa välittömästi ottaa yhteyttä lääkäriin, joka voi tarkempien diagnoosimenetelmien avulla vahvistaa diagnoosin tai kieltää sen.

Ensimmäiset merkit

Useimmissa tapauksissa pahanlaatuisten kasvainten kasvu peräsuolessa alkaa pienillä hyvänlaatuisilla solurakenteilla - polyyppeillä. Ajan myötä tällaiset polyypit uusiutuvat syöpään. Kaiken tämän ajanjakson aikana taudin oireet ovat yleensä poissa, huolimatta siitä, että prosessi on jo käynnissä.

Kliiniset merkit voivat esiintyä joko vaiheessa, jossa suolistossa on jo melko harvoja polyyppejä tai kun kasvain on pahanlaatuinen. On olemassa monia tällaisia ​​merkkejä, mutta ne eivät ole spesifisiä tämän taudin vuoksi, joten niitä voidaan sivuuttaa:

  • väsymys ja heikkous (tuumorin aiheuttaman anemian vuoksi);
  • suoliston toiminnallisen kyvyn loukkaukset (ummetus, ilmavaivat);
  • defekoitumisen jälkeen tunne epätäydellisestä suolen vapautumisesta (mekaaninen tukos, joka johtuu kasvaimen kasvusta suolen lumen sisäpuolella).

Mitä suurempi kasvain tulee, sitä ilmentävämpiä oireita ilmenee ja kliininen kuva muuttuu yhä tyydyttymäksi ja selkeämmäksi.

Peräsuolen syövän kulku

Pahanlaatuisen prosessin kulkuun voi liittyä tyypillisiä ja epätyypillisiä oireita.

Atyypiset merkit: heikkouden tunne, ruokahaluttomuus ja heikkeneminen, makujen ja hajuhaittojen muutokset, vähäinen lämpötilojen nousu.

  • epänormaali purkaus ulosteen aikana (esimerkiksi lima, pussi, veri, kudoselementit, sekai- set eritteet);
  • aivoverenvuoto, sukupuolielimet, tailbone;
  • ulosteesta tulee "nauhan kaltainen";
  • pakottaminen purkautua tulee entistä useammin ja kivulias;
  • on olemassa tunteita "vieras elin" peräsuolen alueella;
  • vaivaa defecation, pitkittynyt ummetus, raskaus alhaalla vatsa, ilmavaivat, letargia tai liikkuvuuden puute;
  • vakavissa tapauksissa ulosteiden, virtsan ja kaasun inkontinenssi;
  • edenneissä tapauksissa ulosteiden erittyminen virtsaputkesta, emättimen muodostaman fistelin kautta sekä siihen liittyvästä virtsarakoksesta, pyelonefriitista, sukupuolielinten tulehduksesta.

Peräsuolen syöpä lapsilla

Rectal syöpä lapsilla voi olla erittäin harvinaista. Taudin alkuvaiheissa havaitaan joskus aivojen kipua, veren peräaukkoa, limakalvoja ja märkäpistokkeita. Kuitenkin luetellut oireet eivät ole selkeitä ja niitä jätetään usein huomiotta.

Taudin etenemisen myötä oireet lisääntyvät: suolen tukkeutumisen merkkejä, kuten ummetus, kipu, dyspeptiset häiriöt. Usein peräsuolesta tutkittaessa on jo mahdollista tuntea tuumori. Selvästi näkyvät ja kliiniset oireet: apatia, heikkous, äkillinen laihtuminen. Lämpötilan indikaattorit nousevat usein subfebrile numeroihin.

Täydellinen veren määrä osoittaa nopeutettua ESR: tä. Ulkopuolisen okkulttisen veren analysointi on myönteistä.

Kuten valtaosa potilaista, joilla on oireita kolorektaalisyöpää, lapset saavat onkologin, kun patologia on jo liian kaukana. Ensinnäkin tämä johtuu siitä, että suolen lastenlääkkeet ovat hyvin harvinaisia, ja asiantuntijat eivät voi epäillä sairautta ajoissa. Yleensä lääkärit herättävät hälytyksen vain silloin, kun mekaaninen suoliston tukkeuma kehittyy tai lapsen tila huonontuu dramaattisesti.

Kolorektaalisyövän vaiheet

Tärkeimpien luokitustilojen lisäksi syöpä jakautuu yleensä kasvuvaiheisiin. Maassamme käytetään kahta tällaista erottamisvaihtoehtoa - globaali ja kotimainen. Ottakaamme huomionne molempiin vaihtoehtoihin.

Yleinen luokitus Dukes:

  • A - kasvaimen itäminen submukosaalisen kerroksen tasolle.
  • B - itävyys kaikissa suoliston kerroksissa.
  • C - minkä tahansa koon syöpä metastaasien kanssa lähimpään imusolmukkeeseen.
  • D - tuumori etäisillä etäpesäkkeillä.

Kotimaisen divisioonan mukaan nämä syöpäkehityksen asteet eroavat toisistaan:

  • I - kasvain kasvaa limakalvon ja submukoituneen kerroksen sisällä.
  • IIa - muodostuminen vaikuttaa alle puolen halkaisijan suolistosta, jolloin seinät eivät levitä, lähimmät imusolmukkeet ovat normaaleja.
  • IIb - muodostuminen vaikuttaa yli puolikkaan suolen halkaisijalta, jalat eivät levitä seinien yli, lähimmät imusolmukkeet ovat normaaleja.
  • IIIa - kasvain vaikuttaa yli puolta suolen halkaisijasta, ulottuu kaikkiin seinämän kerroksiin, mutta ilman metastaasista.
  • IIIb - koulutus on kooltaan vahinkoa lähimpään imusolmukkeeseen.
  • IV - merkittävä koko, itävyys lähimmissä elimissä, vahingoittuminen lähimpään imusolmukkeeseen tai etäisillä metastaasilla.

luokitus

Syöpäkasvaimessa on paljon erilaisia ​​ominaisuuksia ja parametreja, joten tauti voidaan luokitella eri tavoin.

Nykyaikaisessa sairauksien luettelossa kasvain jakautuu pääasiassa kehityksen muodon mukaan:

  • eksofyttinen kolorektaalisyöpä on kasvainmuoto, joka kasvaa suolen ontelossa;
  • endofyyttinen muoto - itävän suolen seinämän sisäpuolella;
  • lautanen muoto - itävää sekä seinissä että sisäpuolella.

Histologisten ominaisuuksien mukaan peräsuolen syövät on jaettu kansainvälisten luokitusstandardien mukaisesti:

  1. Adenokarsinooma (voi olla hyvin erilaistunut, kohtalainen ja huonosti erilaistunut).
  2. Adenokarsinooman limakalvon muoto (mucoidisen, kolloidisen tai limakalvon syövän muodossa).
  3. Cricoid-muotoinen (limakalvon) syöpä.
  4. Erottamaton syöpä.
  5. Kasvain, jota ei voida luokitella.
  6. Squamous solusyöpä.
  7. Mahalaukun limakalvon syöpä.
  8. Basal cell (basaloid) -muodon syöpä, yksi tyypin cloacogenic kasvain.

Jotta tulevaisuudessa voitaisiin ennustaa taudin tuloksia, kasvaimet eriytetään asteittain kudoksen kasvun syvyyden mukaan kasvaimen reunojen vakavuuden mukaan metastaasin läsnäolon ja etäisyyden mukaan.

Mitä enemmän tuumori on eriytynyt, sitä ennuste on optimistisempi.

Alhaisen erottelun muodostamisessa muodostuu:

  • peräsuolen limakalvosyöpä (aka kolloidinen tai adenokarsinooman limakalvon muoto) - etenee voimakkaasti limakalvojen erittymisen ja erittymisen kanssa ja sen kertyminen eri kokoisia "lacune" -muotoina;
  • rengasmainen solujen (limakalvon) syöpä - esiintyy nuorilla potilailla, jolle on ominaista nopea intrastatuminen kasvu, ei ole voimakkaita ääriviivoja (mikä vaikeuttaa toiminnan tilavuuden arviointia). Tällainen kasvain antaa useammin ja melko metastaasien, jotka leviävät paitsi suoliston kautta myös lähimpään kudokseen;
  • squamous-solukarsinooma kehittyy tavallisesti alemmassa kolmasosassa peräsuolesta, mutta se on myös paksusuolen alueilla;
  • Peräsuolen mahalaukun syöpä pidetään melko harvinaisena ja vaikuttaa putkimainen-alveolaarisiin rauhasisiin, jotka sijaitsevat perkaalisessa peräsuolen submukaanissa ja subepiteelisissä kudoksissa.

Myös kasvain on luokiteltu riippuen siitä, mikä osa peräsuolesta se on. Kliinisesti peräsuoli on jaettu viiteen osaan:

  • suonensisäinen (rectosigmoid);
  • ylempi amygulaarinen (10-15 cm);
  • keskipitkällä amygulaarisella (5-10 cm);
  • puhallettava (5 cm);
  • haara.

Ylä-ampulaarisen peräsuolen syöpä löytyy noin 25 prosentista taudin tapauksista, 40-prosenttisessa ampulaarisessa syöpäkasvaimessa ja rectosigmoid-rektaalisen syövän hoidossa 30 prosentissa patologiatapauksista.

Peräsuolen syövän paikallinen toistuminen

Paksusuolen syövän paikallinen toistuminen tapahtuu jollakin seuraavista syistä.

  • Ensisijainen kasvaimen murtuminen mistä tahansa syystä alkuvaiheen leikkauksen aikana.
  • Kasvaimen paikallinen poisto oli riittämätön.
  • Runsaat desquamoidut solut istutettiin laparoskooppisen sataman / anastomoosin haavaan / kasvainpohjaan / paikkaan.
  • Kasvaimen repeämä
  • Häiritsevä tarkistus etupuolella etupuolella miesten keskuudessa kasvaimen itämisen aikana.
  • Kasvaimen itäminen perjantaina miehillä

Epäilemättä ensisijaisen kasvaimen hajoaminen sen mobilisaation aikana aiheuttaa erittäin suuren riskin hajota elinkykyisiä syöpäsoluja. Mahdollisuudet, kun tämä voi esiintyä peräsuolisyövän leikkauksella, ovat seuraavat tilanteet.

Kun suolen hitsatun silmukan katsotaan olevan hitsattu kasvaimeen "inflammatorisilla" adheeseilla. Silmukka on resectoitava yhtenä yksikkönä ensisijaisen kasvaimen kanssa eikä leikattava puristimien väliin.
Levittämällä peräsuolen peritoneumia. Held teki enemmän kuin kukaan muu selventämään, miten tärkeää on säilyttää peritoneaalin eheys peräsuolessa. Väitettiin, että peräsuolen karkea pito, tylsä ​​erotus ja pienempi kuin täydellinen poisto peritoneaalisesta peritoneaalisesta kantavuudes- ta aiheuttavat peritoneaalisen peitteen repeytymisen, joka poistetaan poissa epätasaiselta ja harvaiselta. Tarkka kirurginen tekniikka, joka käyttää leikkausvoimaa tai diathermokoagulaatiota näköhavainnolla, auttaa välttämään tämän ongelman.

Rectal syöpä harvoin itää Denonville aponeurosista, joka vahingoittaa virtsarakon silmän rakkuloita, eturauhasen tai pohjan. Kaikilla kirurgilla oli kuitenkin tapauksia, joissa näin oli. Naisilla ei ole tällaista ongelmaa, koska emättimen toiminta estää virtsarakon itävyyttä ja kirurgi suorittavat hysterectomia emättimen kohdun / posteriorisen seinämän vaurioon.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa erikoistunut MRI-seulonta on muuttanut peräsuolisyövän ennaltaehkäisevää seulontaa. Ammatillinen kirurgi voi saada korkealaatuisia kuvia, jotka osoittavat mesorectaalista kalvoa ja mahdollistavat resektiokehän pyöreän reunan arvioinnin. Vaikka endoanal-ultraäänitutkimus mahdollistaa paikallisen arvioinnin itävyyden syvyydestä ja voi auttaa ennustamaan paikalliseen poistoon sopivia tapauksia, MRI tutkii rajaa, joka auttaa lääkäriä valitsemaan ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät preoperatiivisesta kemoterapiasta tai ne, jotka ovat itäneet kasvaimet eteenpäin suuntaavat ensisijaisen esivalmistuksen. Aiemmin kirurgiin kohdattiin usein kasvaimen ennakoimattoman etukanavan ongelma leikkauksen aikana. Lääkäreiden luonnollinen haluttomuus aloittaa virtsarakon samanaikaisen poistamisen yhdellä lohkolla, kun keinotekoinen virtsarakon muodostuminen ileumista johtaa objektiivisesti vaatimattomiin tuloksiin tällaisesta laajennetusta kirurgisesta toimenpiteestä ja monien kirurgien uskon puutteesta tämän alan osaamisalueilla. Tässä tilanteessa oli luonnollista noudattaa tavanomaista anteriorisen dissection-suuntaa siinä toivossa, että kasvain ja siemensyöksyt voitaisiin leikata posteriorisesti eturauhasta / rakosta.

Tätä tilannetta ei enää tapahdu edellyttäen, että kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa on suoritettu vakiomuotoinen preoperatiivisten tutkimusmenetelmien ryhmä (lohko 4-1), mukaan lukien pääasiassa MRI. Toivottavasti nykyään tällaiset palapelit tulevat harvinaisiksi kirurgiin. Olisi järkevää keskeyttää ja arvioida tilannetta uudelleen. On parempi lopettaa toimenpide, määrätä sädehoidon hoito ja sitten turvautua uudelleen leikkaukseen jonkin ajan kuluttua toivomalla, että kasvaimen vähentäminen auttaa sinua löytämään poikkeavan tason ilman itävyyttä muissa elimissä. (Tällaisissa oloissa on suositeltavaa odottaa 3 kuukautta, ks. Alla.) Jos potilas on tarpeeksi nuori ja ilman vakavia pahoinvointia, on mahdollista harkita lantion eksentraatiota hänen puolestaan. Tällaista toimintaa tulisi edel- lyttää kaikissa tapauksissa kemoterapian avulla ja itse toiminta olisi tehtävä kahdella kirurgian ryhmällä - kolorektaalisella ja urologistilla.

Lohko 4-1. Peruslääketieteelliset preoperatiiviset tutkimukset

  • Kaikkien verisolujen, elektrolyyttien, PPP: n laskeminen
  • Hera-karsinoembryoninen antigeeni (valinnainen)
  • Veriryhmä ja vasta-aineet (ABO ja Rh-tekijä)
  • kolonoskopia
  • MRI
  • Transrectal ultrasound (jos paikallista hoitoa pidetään)
  • Maksa-ultraäänimuoto
  • Keskustelu ennen toimenpidettä useiden erikoisalojen lääkäreiden kanssa

Video: Uusi menetelmä paksusuolen syövän hoidossa

Kasvaimen riittämätön paikallinen poisto

Kuinka radikaaliksi lantion kudoksen poistaminen olisi tavanomaisessa kolorektaalisyövän tapauksessa? Tämä kysymys on vastattu: mesorectal-poisto, laajennettu lantion lymfadenectomia ja korkea tai alhaisen aluksen ligaatio (tai ilman aorttista skeletisaatiota). Lisäksi on harkittava paikallisen siivilöinnin roolia.

Mahalaukun leikkauksen historia tuntee vilkkaan keskustelun siitä, onko mahalaukun täydellinen poisto aina tehtävä tai vain silloin, kun se on todella tarpeen. Keskustelun ydin oli seuraava: kokonais gastrectomie deprincipale yhteensä gastrectomie de necessitaire. Mesorectal-poistoa koskeva keskustelu on identtinen. Kaksi lausuntoa on, että mesorectal-poistoa tulisi käyttää vain tietyissä olosuhteissa ja mesorektaalista poistoa olisi aina käytettävä kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa. Vain harvoilla kirurgeilla on nyt epäilyksiä mesorectaalisen poistoaineen toteuttamiskelpoisuudesta, jos kyseessä on alhainen tai keskivaikea peräsuolisyöpä. Keskustelu keskittyy rektaalisen syövän ympärille, jossa esiintyy yläraja.

Ensinnäkin, ei ole selkeitä syöpätietoja, kun kyseessä on peräsuolen kolmannen kolmannen syöpä. Held osoitti, että joissakin tapauksissa satunnaissyöpäkertymät, eivät aina imusolmukkeissa, voivat esiintyä peräsuolen mesenteriassa, joka on distaalinen alempaan palpoituun kasvainreunaan. Koskeeko tämä, jos kyseessä on peräsuolen yläosan syöpä? Kuinka usein? Ja kuinka paljon pienempi kuin kasvaimen alempi tuntuva raja, osa näistä talletuksista löytyy? Vastaukset näihin kysymyksiin kirjallisuudessa eivät ole riittävän selviä. Eräs äskettäinen tutkimus osoittaa, että rektaalinen mesentery voi levitä 3 cm tumman distaalisen reunan alapuolella, kun taas Held kuvasi niiden leviämisen 4 cm: n alapuolella. Näiden tietojen ekstrapoloimisen onkologisella käytännöllä kohtuullista suorittaa mesorectaalinen leikkaus 5 cm: n etäisyydellä kasvaimen alapuolella, kun taas yläkudoksen syöpä, nämä kudokset eivät aina ole mukana mesorectal-poistoon.

Voidaan väittää, että koko mesorectomektomian hyvät tulokset tekevät näistä kysymyksistä tarpeettomia, mutta käytännössä toiminnallinen kyky ileo-suolistosäiliön puuttuessa (ks. Alla) tai peräsuolen lyhyt jäännös on huonompi, jos meso-rektaalinen poisto suoritetaan ja komplikaatioita esiintyy useammin mikä tekee väliaikaisesta stomasta tarpeellisen.

Tätä taustaa vasten monet kirurgit, joilla on peräsuolen yläosassa oleva syöpä, suorittavat hieman alle mesorectaalisen leikkauksen. Silti ne kaikki tekevät jossain määrin laajentuneen, alle 5 cm: n pituisen mesenteryn distaalisen resektiota, muodostaen niiden anastomoseksen suunnilleen keskiosan siirtymän alueella peräsuolen kolmanteen kolmanteen.

Laajennettu lantion lymfadenectomia

Video: A.M. Karachun Kirurginen kolorektaalisyövän hoito M2p

Ei ole epäilystäkään, ainakin japanilaisessa kirjallisuudessa, että imusolmukkeilla on vaikutusta paksu- ja peräsuolen syöpätapauksissa pitkin sisäisiä soikeita lajeja. Nämä kärsivät imusolmukkeet sijaitsevat perinteisen mesenteraalisen poistoaineen rajojen ulkopuolella ja aiheuttavat siten paikallista toistumista tapauksissa, joissa niitä ei ole poistettu.

Esimerkiksi yksi japanilainen julkaisu osoittaa, että näissä imusolmukkeissa esiintyy 18% kaikista tapauksista ja 36% tapauksista, joissa C-syöpä on Dukein luokituksen mukaan. Lisäksi 6 prosentissa tapauksista vaikuttaa lantion sivuseinän imusolmukkeisiin. Toisin sanoen, jos laajennettua lantion parietaalista lymfadenectomiaa ei ole suoritettu, näitä tapauksia on pidettävä duun luokittelun vaiheina A ja B. Näiden tietojen perusteella paikallisen toistumisen biologinen esiintymistiheys mesorectal excision kanssa on noin 18%, mutta menetelmän kannattajat ilmoitetaan 3-5%: iin. Mitkä ovat näiden erojen mahdolliset selitykset?

Ensinnäkin japanilainen kirjallisuus ei selitä, että suurin osa näistä tapauksista liittyy imusolmukudosvaurioihin sisäisten laihtosairauksien päärungossa (tässä tapauksessa ne voidaan epäilemättä jättää keskiarvon poiston aikana) tai ne ovat tosiasiallisesti lateraalisten ligaments, jossa se voidaan poistaa koko mesorectal excision aikana.

Toiseksi, post mortem -tutkimukset selvästi tunnistavat esimerkkejä paikallisesta toistumisesta terminaalisissa tapauksissa, joita ei ole tunnistettu elämässä, koska ne eivät aiheuttaneet kliinisiä oireita. Näin ollen potilailla, joilla on levinneitä kasvaimia, voi olla tuntematonta uusiutumista parietaalisissa lantion imusolmukkeissa: paikallisen toistumisen kliininen taajuus on väistämättä paljon pienempi kuin biologinen taajuus. Silloin kun taudin vakavuus on liiallinen ja potilas on tuomittu joka tapauksessa, voi vaikuttaa parietaalisten lantion imusolmukkeisiin, mutta niiden poistaminen näissä olosuhteissa ei vaikuta syöpää aiheuttavasta lopputuloksesta.

Kolmanneksi potilaiden valinta voi olla tärkeää. Todennäköisesti tapaukset, joissa on alhainen relapsien määrä, eivät edusta toista. Mielestäni tämä tekijä on merkityksetön, koska se on äärimmäinen selitys. On yhä enemmän näyttöä siitä, että kirurgit, jotka käyttävät koko meso-rektaalista poistoa, vähentävät merkittävästi relapsien taajuutta - Heldin riippumaton tarkastelu ei paljastanut potilaan valinnan merkitystä kohtuullisena selityksenä näille hyville tuloksille.

On epätodennäköistä, että laajentunut lantion lymfadenectomia tulee suosittua länsimaissa, mikä johtuu pääasiassa huonosta toiminnallisesta lopputuloksesta ja mesorectaalisen poistoaineen hyvistä tuloksista. Yli puolessa yhdessä tutkimuksessa kuvatuista tapauksista tällaisen toimenpiteen suoritus ei ollut perusteltu, koska potilailla ei havaittu minkäänlaista imusolmukeskietäisyyttä. Käyttöaikaa nostettiin keskimäärin 5,5 tuntia ja liiallinen veren menetys (keskimäärin 1,5 litraa). Kaikilla potilailla oli seksuaali- ja virtsatiehäiriöitä, 10% tarvitsi jatkuvaa rakon katetrointia.

Hermo-säilöntätoimintoja on kehitetty, mikä mahdollistaa parantuneen lymfadenectomin potentiaalisen edun yhdistämisen vähemmän hermojen vaurioitumiseen. Tästä huolimatta mesorectal-poiston erinomaiset tulokset tekevät tällaisesta toiminnasta epäsuositetun.

Vertailu korkean ja matalan verisuonten ligaatiosta

Alhaisempi mesenteraalinen valtimo voidaan ylittää sekä aortan purkautumispaikasta (korkea ligaatio) että rintakehän tasolla vasemman coli-valtimon säilyttämisen (matala ligaatio) kanssa. On olemassa riittävästi tutkimuksia, joissa verrataan näitä kahta lähestymistapaa eloonjäämisasteiden suhteen, eikä korkean ligaation etuja ole löydetty.

Noin 20% apikaalisen imusolmukkeen vaurioiden tapauksista kovetetaan. On todennäköistä, että kaikki potilaat, joiden veren syöttäminen kärsivälle apikalvosolmulle ei tueta, kuolee. Mahdollinen selostus etun haitasta korkeissa ligaatiotutkimuksissa on se, että toimenpidettä ei yhdistetty kudoshiukkasten jatkeeseen sivusuunnassa, ts. samanaikaista laajentunutta lantion parietal lymfadenectomiaa ei suoritettu. Ilmeisesti laaja-alainen leikkaus yhden ryhmän imusolmukkeiden soluissa liittyy myös muihin imusolmukkeisiin patologiseen prosessiin, joten jättäen yhden imukudosryhmän poistaen muut eivät todennäköisesti ole myönteisiä tuloksia.

Kun anastomosis ja peräaukko suoritetaan, yleiskuva ongelmasta on se, että on edullista käyttää laskevaa paksusuoli eikä sigmoidi. Paitsi, että sigmoidinen paksusuoli muodostaa riittävän suuren paineen, mikä johtaa suhteellisen heikkoon funktioon, mutta mikä tärkeämpää, marginaalin valtimon puuttuminen sigmoid paksusuolessa, mikä on altis iskeemiselle, jos sitä käytetään anastomosissa. Kuitenkin laskeva paksusuoli ei pääse peräaukkoon, kunnes pernan taipuisuus mobilisoidaan kaikissa tapauksissa ja alemman mesenterialisen valtimon ja aortan välillä on läheinen yhteys, vasen paksusuoli on liian lyhyt eikä salli laskeutuvan paksusuolen pääsyn anoon, jos alhainen ligaatio säilyy vasemmalle koliikaväliaiteelle. Siksi matala anastomosis vaatii aina korkeaa ligaatiota, mutta teknisistä syistä ja ei syövän syistä. Korkea anastomosis on yhtä helppo suorittaa korkeilla tai matalan ligatoinnin avulla.

Kansainvälisessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa paksusuolisäiliöön, jossa oli suora coloanal anastomosis, merkitsevää paksusuolta käytettiin 42%: lla eikä funktionaalinen heikkeneminen tai komplikaatioiden ilmaantuvuuden lisääntyminen näytetty. Ilmeisesti käytännöllisistä syistä on joskus mahdotonta pidättäytyä käyttämästä laskeutuvaa paksusuolta anastomoosin aikaansaamiseksi, kuten aiemmin hyväksyttiin: missä pernan taipuisuus on helposti aktivoitava, on todennäköistä, että on oikein käyttää anastomosaa laskeutuvalla paksusuolella; Teknisesti haastavan pernan taipumisen vuoksi sigmoidinen paksusuoli voi olla paras vaihtoehto monimutkaisen mobilisaation välttämiseksi.

Verenkierros pernan kimmoisuus

Anastomosis-valmistetta valmistettaessa paksusuolen vasemmanpuoleisella puolella on toinen tärkeä kohta - verenkierron epäluotettavuus alueellisesta valtimosta pernan taipumisen alueella (Griffith-piste). Vasemman paksusuolikanavan kahden terminaalisen haaran välissä marginaalinen valtimo voi olla hyvin ohut. On tärkeää mobilisoinnin aikana pitää verenkierto näistä kahdesta haarasta pernan kulmasta tukeakseen marginaalista valtimoa tässä vaiheessa.

Paikallisen poiminnan rooli

Kasvain, jonka suoliston seinämä rajoittaa, on 15-20% mahdollisuus vahingoittaa imusolmukkeita, kun taas kasvain, joka kasvaa koko suolen seinämän paksuuteen, noin 40%. Lisäksi todennäköisyys, että hyvin erilaistuneella tuumorilla on metastaaseja imusolmukkeisiin, on 25% ja huonosti erilaistuneilla kasvaimilla yli 50%. Niinpä, koska hyvin erilaistuneet muodostumat rajoittavat suolen seinää, metastasien todennäköisyys imusolmukkeisiin on vähäinen.

151 pahanlaatuisten polyyppien analyysissä osoitettiin, että jalalla oleville polyyleille ei ole riskiä metastasoitua imusolmukkeisiin, kun pahanlaatuisen kasvaimen itävyys on rajoitettu polypin päähän, kaulaan tai jalkaan, mutta se oli 27%, kun itävyys leviää polypin pohjaan (kuitenkin määrä oli pieni, 3 11 oli imusolmukkeiden metastaaseja). Potilaat, joilla on laajapohjaisia ​​polyyppejä ("sessile"), ovat 10%: n todennäköisyydellä imusolmukkeiden metastaaseista.

Pienet (halkaisijaltaan alle 3 cm) pienet peräsuolen syövän kasvaimet, jotka osoittavat hyvää eriytymistä biopsian aikana, ovat potentiaalisesti sopivia paikalliseen leikkaukseen käyttäen TAMXia tai perinteisellä transanalisella tavalla. Kuten aiemmin mainittiin, preoperatiivinen biopsia ei välttämättä edusta todellista histologista tutkimusta, ennen kuin koko irtopäällysteinen kasvain on saatu, mutta tämä on yleisesti hyväksytty.

Ensisijaisen kasvaimen itävyyden perinpohjaisen arvioinnin perinpohjainen arviointi on tunnetusti tunnettua. Rectal-ultraääni on erittäin tarkka, mutta kaikki kirurgi eivät pääse tähän menetelmään. Vaihtoehtoisesti voit harkita näytteen poistoa tärkeänä biopsia ja antaa patologin raportoimaan primaarisen kasvaimen itävyyden syvyydestä ja leikkauksen täydellisyydestä sekä määrittämään kasvaimen vaiheen lopussa. Tämän lähestymistavan avulla kirurgi voi sitten tehdä päätöksen, joka perustuu täydelliseen histologiseen lopputulokseen, jatkaa toimintaa paikallisena poistoaineena tai suositella edelleen radikaalia hoitoa potilaalle.

Kun siirrytään pernan kulman astioihin, on tärkeää, että ei läpäise vasemman kolikarivin molempia päätehaaroja eikä jätä heitä tukemaan marginaalista valtimoa pernan kulman alueella, missä voi olla epäjohdonmukaisuus ja sen sijaan ylittää vasemman kolikarterian päärunko, kuten on esitetty. Usein huonompi mesenteraalinen laskimo on myös ylitettävä uudelleen haiman alareunan yli ylimääräisen suolen pituuden vapauttamiseksi.

St. Mark's Hospitalin päivitetyt paikalliset poistoilmoitukset julkaistaan. Niistä 152 potilaasta, joiden kasvaimet olivat rajoittuneet suolen seinämään, 11 prosenttia kuoli syöpään. Tätä taustaa vasten on vaikea neuvotella nuorille ja kelvollisille potilaille, jotka leikkaavat vain leikkaukseen. Iäkkäillä potilailla, jotka eivät kuitenkaan ole sopivia leikkauspotilaille, tämä tekniikka tuntuu olevan vielä kohtuullinen. Paikallinen siivilöinti ei myöskään vaadi lantion kudoksen poistoa, johon liittyy kaikki erektio-, siemensyöksy- ja virtsarakon toimintaan liittyvät riskit. Suoliston toiminta on myös huomattavasti parempi kuin suoran coloanal anastomosihoidon jälkeen. Näistä syistä eräät nuoret potilaat, jotka riittävän tietoisina saattavat kuitenkin haluta luopua perinteisestä kirurgisesta hoidosta ja valita paikallisen leikkauksen. Tähän kysymykseen liittyi äskettäin tehty tutkimus päätöksentekoanalyysin avulla, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota vatsan ja perinean resektien vertailuun paikallisen leikkauksen avulla. Koska asiantuntijoiden kolorektaaliset kirurgiat ovat todennäköisempää kuin yleislääkärin valitsemaan sphincter-säilyttäen paikallisen leikkauksen ja sulkijalihasten säilyvän radikaalin leikkauksen, he voivat päättää paikallisen poistoon varhaisen vähäpainekuolisen syövän varalta.

Isossa-Britanniassa noudatetun käytännön mukaan paikallista leikkausta jälkikäteen ei käytetä postoperatiivista sädehoitoa, toisin kuin Ranskassa ja Yhdysvalloissa tai joskus säteily- ja kemoterapiana. Tämä johtuu kirurgien käsityksestä, että imusolmukkeiden metastaasit eivät todennäköisesti poistu sädehoidosta ja säteilytettyjen peräsuolen toiminnallinen tila voi kärsiä ja siten poistaa yhden paikallisen lähestymistavan erityisistä eduista. Lopuksi, toistumisen havaitseminen säteilytetyllä lantion ontelossa voi olla vaikeampaa kuin postoperatiivisen sädehoidon puuttuessa, jolloin potentiaalinen pelastuminen relaksaation läsnäollessa on vähemmän todennäköistä. Huolimatta siitä, että sädehoito yleensä epäilemättä heikentää toimintoa, mutta samalla parantaa hoidon tehokkuutta. Erityisesti sädehoitoa voidaan käyttää potilailla, joilla on suuri kirurginen riski.

Video: Kolorektaalisen syövän hoito Israelissa. Suoliston kasvainten poistaminen

Kasvainsolujen istuttaminen

Implantoinnin rooli on edelleen kiistanalainen. Toisaalta on saatu kokeellisia tietoja, joiden mukaan kolorektaalisyöpäsolut on karkotettu suolen lumeen, ne ovat elinkelpoisia ja edustavat istutettavien solujen kloonia. Toisaalta useimmat pohjoisamerikkalaiset kirurgi eivät ota perinteisen kirurgian riskiä, ​​kun taas kaikki kirurgi eivät ota riskiä (itse asiassa he eivät voi välttää sitä), kun he suorittavat transanalisen paikallisen poistooperaation joko perinteisellä tavalla tai käyttämällä TAMH: ta.

Syöpäsoluja, jotka esiintyvät suolen lumeessa kolorektaalisyövän kanssa, jos niitä ei hoideta, voivat aiheuttaa relaksaatiota paitsi anastomosis-alueella myös voivat tunkeutua ilmatiiviiseen vedenpitävään anastomosiin, aiheuttaen näin paljon useammin paikallisen alueellisen toistumisen. Koeolosuhteissa epätyypilliset solut tuhoutuvat tehokkaasti povidoni-jodilla, elohopeaperkloridilla ja klooriheksidiini / sytrimidiinillä. Muut aineet, kuten vesi, ovat tehottomia. Kuitenkin veri saa povidoni-jodin ja klooriheksidiinin / sytrimidiinin paljon vähemmän tehokkaasti paksusuolen syöpäsolujen tappamiseksi.

Useimmat brittiläiset kirurgit tarjoavat erityisiä suosituksia implantaation estämiseksi. Cole: n mukaan proksimaalisia ja distaalisia ligatointeja ei enää suositella, mutta suorakulmainen kiinnitin tulisi levittää suolen yli vain distaalisesti kasvaimeen ja sitten suolisto pestään puristimen alapuolella. Tämä tarkoittaa sitä, että Yhdistyneen kuningaskunnan kirurgien suojaamaton leikkaus ja ompelu alhaisen peräsuolisyövän alapuolella pidetään epätoivottavana. Sen sijaan suorakulmainen kiinnitin tulee sijoittaa ensin, ja leikkaus ja nidonta tulee suorittaa puristimen taakse sen jälkeen, kun pesu on nestettä, joka sisältää ainetta, joka tuhoaa syöpäsolut.

On kuitenkin olemassa olosuhteita, joissa on yksinkertaisesti mahdotonta määrätä suorakaiteen muotoinen puristin distaalisesti peräsuolen syöpäkasvaimeen ja käyttää sitten leikkaavan nitoja leukan alapuolella. Mitä sitten tehdä kirurgiin? On myös tilanteita, joissa kasvaimen kieli leviää alaspäin kohti hampaiden linjaa, sitten suolen transanal leikkaus ja sisäinen sulkija tällä tasolla mahdollistavat rekonstruktorisen leikkauksen suorittamisen, mutta vain, jos kiinnitin ei ole sijoitettu kasvaimen alapuolelle.

Jotkut kirurgit sanovat, että näissä olosuhteissa ei pitäisi yrittää suorittaa rekonstruointikirurgia, mieluiten vatsa-perineaalinen resektio. Toiset uskovat, että suorakaiteen muotoista puristusta tulisi levittää ja anus tulisi huuhdella puristimen alapuolella ennen kuin suolen putken dessection suoritetaan sitten ylä- tai alapuolella ja coloanal anastomosis muodostumisen.

On kuitenkin olemassa tilanteita, joissa jälleenrakennustoiminta on teknisesti mahdollista, mutta distaalisen puristimen asettaminen ja pesemisen alle on mahdotonta. Näissä olosuhteissa I (ja muut) ajattelevat, että on järkevää jatkaa rekonstruktiivista leikkausta huolimatta siitä, että solut tuhoavat solut ruiskutetaan kasvaimen poiston jälkeen ja ennen anastomoosin muodostumista. Siten distaalisen puristimen käyttö ilman sitä huuhtoutumista näyttää olevan suhteellinen. Tämän vaihtoehdon suhteellisen pikemminkin kuin absoluuttisen luonteen perusteet ovat rekonstruktorisen leikkauksen ilmeinen etu verrattuna pysyvään stomiin, se tosiseikka, että monet kirurgit, erityisesti Yhdysvalloissa, uskovat, että metastaasien implantaation vaara on liioiteltu ja se, että brittiläiset kirurgit vakuuttavasti vakuuttavat anastomosis-linjan suojelemiseksi alttiiksi elinkykyisille tuumorisoluille sekä paikalliseen poistoon, jota käytetään edelleen tietyissä olosuhteissa, joissa kaikki nämä mahdolliset riskit ovat sovellettavissa.